様式第１号
豊丘村地域おこし協力隊応募用紙
平成
豊丘村長
年
月
様
応募者 氏 名
豊丘村地域おこし協力隊の応募条件を承諾の上、次のとおり応募します。
ふ り が な
氏
名
（写真）
生 年 月 日
性別
男
・女
〒
現
住
縦4㎝
×
横3㎝
所
住民票の登録
されている住
所
電 話 番 号
勤
務
先
又 は 学 校 名
取得している
資 格 ・ 免 許
〒
携帯電話
家族構成
（続柄・年齢）
趣味・特技
ボランティア
等自主活動の
経
験
活動に活かせる パソコン・その他の
専門知識・技術等が
専門的な
あれば記入下さい
知識・技術
アレルギー、持病など健康上の特記すべき事項があれば記入して下さい。
健 康 状 態
年 月
学
歴 ・ 職 歴（詳細に記入下さい）
日
☆地域おこし協力隊員に活かしたい私の能力（技術・資格等）
☆地域おこし協力隊員としての私の意気込み