申請書記入例

　証明書発行申込書（修了生用）
560 －0081
大阪府吹田市佐竹台１－○－△－１１１号室
〒
学　籍　番　号
別科○○－○○
現住所
フ　リ　ガ　ナ
ナン　センリ
連絡先TEL
氏　名
南　千里
（楷書で丁寧に記入してください）
０９０－１１１１－○○××
（携帯電話可）
（※ 証明書発行に必要な「学部」及び「研究科」のみご記入ください。）
ローマ字表記
学部
（※英文証明書申請時のみ）
昭和
平成
生　年　月　日
証明書使用目的
明
籍
証
明
書
各種資格証明書
（
※証明書担当者欄
通
発行（監視PC）
□
（注1）
手数料は、証紙
を券売機で購入
の上、窓口に提
出してくださ
い。
通
1通
300円
学力に関する証明書
科）
学校
（注2）
大学院博士課程
後期課程におい
て単位修得済退
学した場合のみ
発行可能です。
通
（本籍地　）
英文卒業（修了）証明書
通
英文成績証明書
通
英文　証明書
通
円
合
計
２　通
６００　円
退学
月入学
専攻
年
月
修了
通
）
（
研究科
後期課程(博士課程)
年
通
各種資格単位修得証明書
月卒業
年
前期課程(修士課程)
大　学　院
）
（
月入学
年
１　通
書
単位修得済証明書 ( ※ 注 2)
在
１日生
１　通
卒業（修了）証明書
証
１月
手　数　料
申込枚数
種　別
績
５年
留学ビザの更新のため
（必ず記入してください）
成
学科
学　部
受付印
通
郵送希望
□
円（送料）
備考
発行日
証明書発行番号
単位修得済
退学

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