請　求　者　名　簿
№
選挙人名簿に記載されている住所　選挙人氏名
［ 様式例 ］
生年月日
性別
男・女
明・大
昭・平
年　月　日
男・女
明・大
昭・平
年　月　日
男・女
明・大
昭・平
年　月　日
男・女
明・大
昭・平
年　月　日
男・女
明・大
昭・平
年　月　日
男・女
明・大
昭・平
年　月　日
男・女
明・大
昭・平
年　月　日
男・女
明・大
昭・平
年　月　日
男・女
明・大
昭・平
年　月　日
男・女
明・大
昭・平
年　月　日
男・女
明・大
昭・平
年　月　日
男・女
明・大
昭・平
年　月　日
男・女
明・大
昭・平
年　月　日
男・女
明・大
昭・平
年　月　日
男・女
明・大
昭・平
年　月　日
施設名
備　考

〔裏〕 選挙人名簿に記載されている住所 選挙人氏名 生年月日 備考 ・ ・ ・ ・

不在者投票者内訳

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不在者投票者内訳（投票日別）

認知症で徘徊のある夫と身体機能の低下し理解力の低い妻への在宅

別添9 (様式例)作業員名簿