不在者投票者内訳（投票日別）

別記第１２号様式
不在者投票者内訳（投票日別）
平成
年
月
（投票者数計
日投票分
名）
指定施設の名称：
選挙人名簿に記載
されている住所
選挙人氏名
備
考

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不在者投票者内訳

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〔裏〕選挙人名簿に記載されている住所選挙人氏名生年月日備考・・・・

〔裏〕選挙人名簿に記載されている住所選挙人氏名生年月日備考・・・・

請求者名簿

請求者名簿

不在者投票送致書

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