別記第１２号様式
不在者投票者内訳（投票日別）
平成
年
月
（投票者数 計
日投票分
名）
指定施設の名称：
選挙人名簿に記載
されている住所
選挙人氏名
備
考

不在者投票者内訳

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〔裏〕 選挙人名簿に記載されている住所 選挙人氏名 生年月日 備考 ・ ・ ・ ・

請 求 者 名 簿

不在者投票送致書