調布市高齢者総合計画推進モニター員応募用紙 提出日 次のとおり応募します。 別 紙 １ 平成２７年 月 日 ふりがな 性別 男・女 氏名 〒１８２－ 生年月日 Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ 調布市 丁目 年 月 日 番地 住所 自宅電話番号 自宅ＦＡＸ Ｅメール アドレス 昼間連絡先 ＠ TEL 1 特にない 携帯・自宅・職場・その他（ ） 2 制約あり (1) 週 日，月 日程度 活動不可 (2) 昼間 ・ 夜間 活動不可 モニター員 活動の制約 (3) その他： ※ 当てはまるところ全部に記入又は○で囲んでください 応募の動機 ① 福祉活動・介護 ・ある （内容： ） 経験の有無 例：ボランティア 家族の介護等 ・ない ② 地域活動 ・ある （内容： ） 例：自治会 老人クラブ等 ・ない ① 福祉活動・介護について ご自身の考えをご自由に ご記入ください ② 地域活動について ・効果 市民が行政運営に参加 することの効果・課題を それぞれご記入ください ・課題 市 記 入 欄 受付日 平成２７年 月 日
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