株式会社JTB首都圏ロイヤルロード銀座事業部営業第3課 TEL：03-6731-7672 FAX：03-6731-7659 担当：宿谷（しくや）・西浦返信 FAX送 FAX 送付先： 03-6731-7658 メールアドレス： [email protected] ハーレーで行くUSAツーリングルート66とアメリカ大自然グランドサークル9日間お申込書 ※ご記入にあたっては黒ボールペンをご使用下さい。ご記入日　2015年　月　日フリガナ生年月日大正昭和平成年月日性別男　・　女お名前西暦（　年））〒フリガナ〒ご住所都道府県市郡区ご自宅 TEL FAX 携帯 PC メールアドレス携帯ご希望出発日第一希望：　月　日　曜日　第二希望：第一希望：第二希望：　月　日　曜日　第三希望：　第三希望：　月　日　曜日第二希望：第三希望：　□ ご自宅 □ 携帯電話 □ その他（　）書類送付・連絡先希望 ※日中にご連絡が取れる番号にチェックして下さい。パスポート記載のお名前（ローマ字）旅券番号パスポート番号発行年月日有効期限満了日ーパスポト情報旅券の方式 □ 機械読み取り式 □ 機械読み取り式でない国籍 ※アルファベット申請中の方パスポート受領予定日月日申請する氏名フリガナご旅行中の国内連絡先 □ 現住所と同じ〒ご住所携帯 TEL フリガナご本人との関係お名前ご同行者様について国際運転免許証の有無 □ 同行者なし　□同行者あり □あり □申請予定同行者氏名お申込経路どちらでこのコースをお知り □ロイヤルロード銀座HP　□パンフレット　□ぷろむなぁど　□その他（　になりましたか。【旅券の方式】※機械読み取り式かご確認下さい。 ※この情報は海外旅行に際し、極めて重要な情報です。必ずご本人様または責任のある代理の方がご記入ください。 ※記入に間違いがあった場合、ご出発いただけない場合がありますが当社ではその責任を負いかねます。 ※お客様の個人情報は厳重に保管され、本旅行手続き・手配以外の目的で使用されることはありません。ただし、本ツアーの手配および手続きに必要な範囲において、運送・宿泊機関・保険会社等に提供する場合があることをご了承下さい。 ※FAXでのお申込の際は、必ず着信確認をお願い致します。万一、FAX番号の押し間違えにより当社にお申込書が届かない場合、当社では責任を負いかねます。）