若手劇団とちくさ座によるパートナーシップ公演　申込書申込者（主催者）住所〒　フリ団ガナ体フリ名ガナ代表者職氏名ＴＥＬ（　）　－　ＦＡＸ（　）　-　※この申込書を千種文化小劇場に提出してください。ﾌﾘｶﾞﾅ公演名使用希望月日／　(火) ／　(水) 公演日時休憩　分／　(木) ／　(金) ※仕込み・リハーサルのみの使用は／　(土) ２日以内。（出演団体名：ホール等使用区分（○をつける）スケジュール(○をつける））ホール午前・午後・夜間仕込み・リハーサル（　：　～　：　）・本番練習室午前・午後・夜間開演ホール午前・午後・夜間仕込み・リハーサル（　：　～　：　）・本番練習室午前・午後・夜間開演ホール午前・午後・夜間仕込み・リハーサル（　：　～　：　）・本番練習室午前・午後・夜間開演ホール午前・午後・夜間仕込み・リハーサル（　：　～　：　）・本番練習室午前・午後・夜間開演ホール午前・午後・夜間仕込み・リハーサル（　：　～　：　）・本番練習室午前・午後・夜間開演終演終演終演終演終演･制作意図制･スタッフ作･出演者等内容 ※出演者名は必ずご記入下さい。公演企画書の概要入　場　料 <前売> 円　<当日> ※事業団友の会会員価格を1割引きで設定してください（前売のみ）指定席・自由席の別（○印）→　全指定席　・　全自由席　開催年月活名古屋市内での有料公演の実績動歴 ※最近のものからご記入下さい連　絡　先 ※西暦で記入公演名公演会場主催者名円　入場料 ※最高額を記入年　月円　年　月円　年　月円　℡（　）－　※ 舞台装置（大道具・小道具・衣裳などを含む）、舞台照明、舞台音響等の仕込み（セッティング）、操作及び撤去は、申込者（主催者）において負担してください。 ※ 選考の資料として、公演企画書と略歴書を３ページ以内（様式は自由）で作成し、併せて提出してください。 ※ 過去の公演チラシやプログラムなどの資料があれば、併せて提出してください。 ※ ご記入いただいた個人情報は、今回の事業に関する事務連絡及び名古屋市文化振興事業団の事業・施設利用について案内をする場合のみ使用します。他の目的では使用いたしません。