平成○○年○月○○日 記 載 例 西和賀町長 ○○ ○○ 様 住 所 ○○県○○郡○○町○○○番地○ 商号又は名称 有限会社 ○○○○ 代表者氏名 代表取締役 ○○ ○○ 印 工事費内訳書 工 事 名 町道○○線道路改良工事 工 種 等 金 額（円） 道路土工 1式 ○,○○○,○○○ 法面工 1式 ○,○○○,○○○ ブロック積工 1式 ○○,○○○,○○○ カルバート工 1式 ○,○○○,○○○ 排水構造物工 1式 ○○,○○○,○○○ 直接工事費内訳 仮設工 設計書に基づいて各工種 1式 構造物撤去工 を記入して下さい。 1式 備 考 ○,○○○,○○○ ○○○,○○○ 《注意》 「値引 △○○○円」のような記載はしないこと。 直 接 工 事 費 合 計 ○○,○○○,○○○ Ａ 共 通 仮 設 費 合 計 ○,○○○,○○○ Ｂ ○,○○○,○○○ Ｃ ○,○○○,○○○ Ｄ 現 一 場 理 費 般 管 理 費 等 工 入 管 事 費 計 １，０１９，８８８ 札 書 記 載 金 額 １，０１０，０００ Ａ＋Ｂ＋Ｃ＋Ｄ 端数処理（千円の位における切り捨て）した場合。 入札書の金額と一致する。 (注１) 税抜金額とすること。 (注２) この内訳書の提出については、入札時に入札書と内訳書をホチキス留めのうえ、入札箱へ 投入願います。
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