第 25号 様式 (第 27条 関係 ) 市 営 住 宅 模 様 替 え 等 申 請 書 日 月 年 (提 出先 ) 平塚市長 申請人 住宅 市営 氏 号棟 号 名 電話番号 ( ) 次の とお り市営住宅 の模様替 え等についての承認 を受けたいので 申請 します。 なお、住宅を明け渡す場合又は当該住宅の除却等市の事業による場合においては、本件 内容 を私 の費用 で撤去 し、市営住 宅を原状 に復す ることを誓約 します。 設 増 内 容 そ の他 (□ 電気設備 ロ エ ア コン ロ給水栓 ( ) ) 申請理 由 添 注 付 書 意 回 配置 図 □ □ 増設す る機器 の仕様書 □ 平面図 立 面図 類 事 項 □その他 ( ) この 申請以外 の模様替 え等 を した 場合 は 、承認 を取 り消 し、直 ちに撤去 し、原状回復 を命ぜ られ るだ けでな く、 当該住 宅 の 明波 しを命 ぜ られ る こ ともあ ります。 市記入欄 有 の 有 征小 家 賃 滞 納 承 認 基 準 に 対 す る適 合 性 無 未満 超 □承認す る。 決 定 区 分 □承認 しない。 条件・ 理 由 起案 決裁 施行 完結 分類記号 保存年 限 年
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