様式第３号
職員資格確認書
平成 年 月 日
委 託 業 務 名
岡山市福祉文化会館等設備管理業務委託
資 格 名
取得者
資格証（写）
確認欄
雇用確認
（写） 確認
欄
ア
イ
ウ
エ
オ
カ
キ
住 所
商号又は名称
代 表 者 名
印