別紙　１
製品認定申請書兼認定通知書
平成　年　月　日
経営管理課長　殿
住　所
商号又は名称
代 表 者 名　㊞
電 話 番 号
件　名
品　名
製品候補
メーカー・品番・規格等
確認
税抜価格
※ 入札に参加する場合は、必ずこの様式により事前に認定を受けてください。
※ カタログ等があれば添付してください。
※ 「確認」欄は、審査の結果同等品と認定の場合は「○」を、不認定であれば「×」と
記入してお返しします（ＦＡＸ送付）。

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） 水道資材業者調書 ）