審判報告書 大 会 名 ２０１５ 第１回 東京都Ｕ-１２ブロックリーグ（ 試 合 結 果 日 時 場 所 主 Ａ （ 年 ： ）（ 月 ： ） 日（ Ｂ 延（ ） ： 時 所属 審 節） 分 対 ： グループ 延長戦 分 試合時間 リーグ ）（ 分キックオフ ） Ｐ Ｋ方式 （ ： ） 所属 副審１ 登録番号 ： 登録番号 第４の 審判員・ 補助審判 登録番号 所属 所属 副審２ 登録番号 競技場、用具の状態 警 告 時間 チーム 番号 氏 名 理由｛（ ）内に反ラ異繰遅距入去を記入し、具体的事由を記入する｝ １ （ ） ２ （ ） ３ （ ） ４ （ ） ５ （ ） ６ （ ） ７ （ ） ８ （ ） 退 場 （詳細は重要事項報告書に記入して提出する。但し警告２についてはこの報告書のみでよい。） 時間 チーム 番号 氏 名 理 由 （不正、乱暴、つば、阻止（手）、阻止（他）、暴言、警告２） １ ２ ３ その他の報告事項 以上の通り報告いたします。 年 月 日 主審住所 署 名 連 絡 先 （公財）東京都サッカー協会会長殿
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