2015
平成
年
第１回
月
東京都Ｕ-12 第16ブロックリーグ
日（
）
：
キックオフ
（チーム名）
記録用紙
会場：
（チーム名）
１ＳＴ
２ＮＤ
ＰＫ
警告・退場者
チーム名
【＊警告・退場欄
Ｃ２＝ラフ、
Ｃ７＝無許可（入）、
Ｓ１＝著しく不正、
時間
理
Ｃ３＝異議、
Ｃ４＝繰り返し、
Ｃ５＝遅延、
由
Ｃ６＝距離
Ｃ８＝無許可（去）
Ｓ２＝乱暴、
Ｓ３＝つば吐き、
ＣＳ＝警告２回による退場、
主審
署名欄
チーム責任者
本部
＊警告・退場
記入例】
Ｃ１＝反スポーツ、
Ｓ６＝侮辱行為、
選手氏名
Ｎｏ
署名欄
Ｓ４＝阻止（手）、
Ｃ＝警告
Ｓ５＝阻止（他）
Ｓ＝退場
補助審判
署名欄 （本試合結果に相違ありません）
署名欄