こちら - 多賀城市文化センター

申込日：　スタインウェイを弾いてみよう♪　♯2 申込み用紙
申込者氏名（募集対象の方）
年齢
住所
電話番号
〒
ピアニスト氏名
ピアノ暦
ピアニスト氏名
ピアノ暦
年
年
楽器を持ち込み演奏する方（アンサンブルなど）
氏名
楽器
氏名
氏名
楽器
楽器
氏名
楽器
使用目的に○をつけてください。
CD録音利用
利用する
利用しない
※利用料５００円
①試し弾き　②練習　③ミニコンサート　④その他（　）　保護者氏名
保護者承諾書（中学生以下の場合・申込みは小学生から）
住所
印
保護者氏名
印
保護者氏名
印
電話番号
〒
住所
電話番号
〒
住所
電話番号
〒
撮影同意書
● 下記の事項に関し、撮影・画像使用に同意します。●
１）多賀城市文化センターの公演記録や事業報告書、並びに当センターの活動をＰＲするホームページや印刷
物など広報全般へ画像の使用。
２）テレビ局、新聞社など報道機関、多賀城市広報などによる撮影と画像の使用。
・上記利用者または利用者の保護者の総意として撮影・画像使用を承諾し、代表して署名・捺印いたします。
住所：
氏名：
印
職員記入欄
決定利用時間
職員印
備
考

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