都 医療費支給申請書 兼 口座振替依頼書（82・87用） 患 者 氏 名 医 療 券 番 号 （ﾌﾘｶﾞﾅ） 負担者番号 1 生 年 月 日 3 明治 大正 昭和 平成 受給者番号 年 月 日生 金融機関 申請額 円 ＊ ＊ コード 0 ※１ 医療機関等の窓口でお支払いになった金額①のうち、高 額 療 養 費 に 相 当 す る 部 分 は 東 京 都 か ら 支 給 さ れ ま せ ん 。 ※２ 高額療養費は、御加入の健康保険等から支給されます。 ※３ 高額療養費は、患者又は申請者が、別途、御加入の健康保険に請求する必要があります。請求方法については、健康保険証の交付元 にお問い合わせください。 （ 銀行 振 込申 先 請 フリガナ 口 者 口 座 座 名 義 信用組合 信用金庫 預金 １普通 支店 支店・出張所 番号 農協 口座番号 ２当座 種別 ３貯蓄 患者との続柄 申請者住所 郵便番号（ ― ） ） （注） 1 2 3 4 5 印 電話番号 （ ） 患者が未成年の場合は、保護者が申請者になってください。 ＊欄は、記入しないでください。 太枠の中は、必ず記入してください。 口座名義のフリガナは、金融機関の通帳に登録したとおりに記入してください。 患者が未成年の場合を除き、患者本人の口座を指定してください。患者本人以外の口座を指定する場合は、委任状（裏面を参照ください。）が必要です。 上記のとおり申請します。 なお、支給決定額は、上記の口座にお振り込みください。 東京都知事 殿 平成 年 月 日 ↑こちら側は、患者及び申請者が記入してください。 ↓こちら側は、受診した病院や保険薬局等で証明を受けてください。 療 診療 年月 調剤 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 保険種別 負担区分 入院 外来 別 調剤 国保（１） 社保（２） 後期（３） 国保（１） 社保（２） 後期（３） 国保（１） 社保（２） 後期（３） 国保（１） 社保（２） 後期（３） 国保（１） 社保（２） 後期（３） 国保（１） 社保（２） 後期（３） 1 割 ２ 割 ３ 割 1 割 ２ 割 ３ 割 1 割 ２ 割 ３ 割 1 割 ２ 割 ３ 割 1 割 ２ 割 ３ 割 1 割 ２ 割 ３ 割 入院 （１） 外来 （２） 調剤 （４） 入院 （１） 外来 （２） 調剤 （４） 入院 （１） 外来 （２） 調剤 （４） 入院 （１） 外来 （２） 調剤 （４） 入院 （１） 外来 （２） 調剤 （４） 入院 （１） 外来 （２） 調剤 （４） 養 証 日 数 明 欄 診療 点数 調剤 診療・調剤費 備考 日 円 点 日 円 点 日 円 点 日 円 点 日 円 点 日 円 点 ① 合 計 都の助成対象医療費を上記のとおり領収しました。 平成 年 月 日 医科 1 ・ 医療機関名 歯科 3 ・ 調剤 4 ・ 所 在 地 施 設 名 管 理 者名 看護 6 医療機関等コード 印 担 当 者 名（所属課） 電 話 （ （申請者の方へ） 1 この用紙は、負担者番号が「８２」又は「８７」で始まる場合に御使用ください。 2 申請にあたり御案内及び記載例がございます（裏面）。御覧いただいた上で御記入ください。 3 療養証明欄に医療機関等の証明を受けた上で、下記送付先へ郵送してください。申請してから入金までおよそ２か月 お かかります。なお、入金前に支給額を通知します。 知 ） ら せ 送 付 先 郵便番号 163-8001 新宿区西新宿二丁目８番１号 東京都福祉保健局保健政策部医療助成課マル都担当 電話 03 （5320) 4454 （医療機関等の方へ） 1 証明に当たり、御案内及び記載例がございます（裏面）。御覧いただいた上で御記入ください。 2 この証明書に証明した医療費は、公費併用レセプト等での請求はしないでください。 「人工透析」 は、特定疾病 療養受療証の 自己負担限度 額が１万円のと きは「長１」、２ 万円のときは 「長２」と記載し てください。 限度額適用認 定証等が提示 されていた場合 は、所得区分 （ア、イ、ウ、 エ、オ、Ⅰ、Ⅱ） を備考欄に記 載してください。 この申請書は、○ 都 医療券〔大気汚染関連疾病・被爆者の子に対する医療・小児精神病・妊娠高血圧症候群等・特殊医療（人工透析を必要とする腎不全） 〕 を交付された方が、区市町村等の担当窓口に認定の申請をして受理された日から○ 都 医療券が交付されるまでの間に支払った医療費や、○ 都 医療券が使えない医療機関 で支払った医療費について、東京都から支給を受けるためのものです。これらに該当する医療費がないときは、提出の必要はありません。 申 請者の 方へ １ この申請書で請求できる医療費は、次の(1)から(3)までの要件をすべて満たすものです。 (1) ○ 都 医療券に表示された疾病を治療するために受けた診療・調剤・訪問看護であること (2) ○ 都 医療券の有効期間内に受けた診療等であること (3) 医療保険・後期高齢者医療制度が適用されているものであること ２ 高額療養費として健康保険から払い戻される分については差し引いてお支払いします。高額療養費の詳細については健康保険証の交付元へお 問い合わせください。 ３ 申請書は医療機関ごとに 1 枚ずつ必要です。申請書は区市町村等の担当窓口で配布しています。用紙が不足する場合は、コピーして使用して も構いません。また、東京都福祉保健局のホームページからダウンロードすることもできます。 東京都福祉保健局のホームページアドレス （http://www.fukushihoken.metro.tokyo.jp/iryo/josei/tukaikata/s_maruto8287.html） ４ 療養証明欄に医療機関等の証明を受けて申請してください。ただし、証明費用は自己負担となります（領収書で療養証明の代用はできません。 また、申請時に領収書を添付する必要はありません。）。 ５ 申請書を提出してから指定口座への入金までには、約２か月かかります。入金の前に支給額を通知します。 都 医療券を見て、正確に記入してください。 ○ 患 者 氏 名 医 療 券 番 号 8 2 1 3 7 5 5 5 0 9 8 7 6 5 4 医療機関等が証明した療養証明欄を見て記入して ください（空欄のままでも構いません。 ） 。 （ﾌﾘｶﾞﾅ） トウキョウハナコ 負担者番号 東京 花子 受給者番号 通帳を見て正確に記入してください。原則として、患者本人の口座 を指定してください。患者が未成年の場合は、保護者の方の口座を 指定してください。患者本人以外の方の口座を指定する場合は、委 任状（任意の用紙に、下図参照の上作成）が必要です。 ゆうちょ銀行を指定される場合は、振込用の支店番号・口座番号を 記入してください。 申請額 7 8 2 8 0 （ ） 振 銀行 信用組合 支店 込 申 みやこ 信用金庫 農協 支店・出張所 番号 先請 口 者 フリガナ トウキョウ ハナコ 口座 座 印 名義 東 京 花 子 ２８年 ３月１８ 日生 金融機関 ＊ コード 円 新 宿 生 年 月 日 明治 大正 昭和 平成 0 1 続柄 本人 0 預金 １普通 口座番 2 種別 ２当座 号 1 2 3 4 5 ３貯蓄 申請者住所 郵便番号 （ １６２－８０００） 6 7 新宿区西新宿１－１－１ 電話番号 ０３ （ ５３２０ ）００００ 必ず押印してください（口座の届出印でなくても構いません。） 。 （委任状記入例） 委 任 状 私 は 、 下 記 の 者 を 代 理 人 と 定 め 、 東 京 都 へ の 医 療 費 の 請 求 及 び 受 領 に 関 す る 権 限 を 委 任し ます 。 委 任 者 住 氏 受 任 者 住 氏 所 名 所 名 印 印 医療機関・調剤薬局・訪問看護ステーションの方へ １ ２ 証明の際は、○ 都 医療券の提示を受け、医療費の支給申請ができることを確認してください。 都 医療券に表示された疾病の治療でないもの、医療保険等が適用されないもの、○ 都 医療券の有効期間から外れるもの、公費併用レセプト等 ○ により医療費助成額を請求しているものについては、証明の必要はありません。 ３ 有効期間の開始日が月の途中からとなる場合は、外来診療は、有効期間の開始日以降の医療費を助成の対象とし、開始日前の医療費は助成の対象と しません。（ 長 適用者で外来診療の場合、有効期間の開始日前に自己負担限度額が１万円に達している場合は、助成の対象となりません。自己負担限度 額が１万円に達していない場合は、有効期間の開始日以降の診療報酬点数（分点したもの）に医療保険の負担割合を乗じて求めた自己負担額の範囲内 で、１万円までの残額を助成の対象とします。）。入院診療は、診療月内における有効期間の開始日以降の診療報酬点数（分点したもの）に医療保険の負 担割合を乗じて求めた自己負担額（ 長 適用者の場合は１万円まで）を助成の対象とします。 ○ ○ 《記 載 例》 診療 入院 年月保険種別 負担区分 外来 別 日 数 レセプト単位で記入してください。 調剤 有効期間内に患者から徴収した医療保険等 の自己負担額（認定疾病に係るもののみ）を 記入してください。 入院時食事・生活療養費は、助成の対象で はないため、標準負担額を診療・調剤費に含 めないでください。 27年1月 社保(2) 国保(1) 受診時の主保険に○をしてください。 該当するものに○をしてください（薬局は調 剤（４）に○をしてください。）。 診療・調剤費 調剤 入院（１） 外来（２） 調剤（４） 入院（１） 日 １割 7,370 ２割 4 後期(3) ３割 国保(1) １割 日 外来（２） 10 27年1月 社保(2) ２割 65,370 後期(3) ３割 調剤（４） 国保(1) １割 入院（１） 日 外来（２） 12 27年2月 社保(2) ２割 5,530 後期(3) ３割 調剤（４） ① 78,270 合 計 都の助成対象医療費を上記のとおり、領収しました。 医科 1 所属・担当者名（問い合わせに対応できる 方）を必ず記入してください。 医療機関名 歯科 調剤 看護 診療 調剤 点数 備考 円 点 薬局では処方せんの受付回 数を記入してください。 点 有効期間内における認定疾病 のみに係る保険点数を記入し てください。 訪問看護ステーションの場合 は、認定疾病のみに係る療養 費(円)を記載してください。 2,456 円 21,789 円 点 1,844 平成27年4月１日 医療機関コード 7 6 5 4 3 3 4 6 所在地 東京都千代田区丸の内３－５－１ 施設名 都 庁 病 院 印 管理者名 院長 新宿 太郎 （所属課） 担当者名 医事課外来 健康 一子 電 話 ０３（５３２０）×××× 必ず記入してください。 2 1 必ず押印してください。 （27.2）
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