第32回耳の手術研修会申込用紙 実習 ・ 見学 いずれかに○印をおつけください お名前（漢字） ： （ﾌﾘｶﾞﾅ） ： 性別 ：男性 所属先 ： 連絡先住所 ：〒 ・ 女性 ｰ ： 電話番号 ： e-mail ： 出身大学 ： 卒業年 ： 専門医資格 ：あり ・ なし 耳科手術経験 ：あり ・ なし 解剖実習経験 ：あり ・ なし 耳鼻咽喉科展望会 ：入会済・入会予定・未入会 申込み先 〒105-0003 東京都港区西新橋3-25-47 愛宕マークビル8階 東京慈恵会医科大学 耳鼻咽喉科展望会 「手術研修会」係 Tel 03-3433-1111（内線3608）
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