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第31回耳の手術研修会申込用紙
実習 ・ 見学
いずれかに○印をおつけください
お名前(漢字) :
(フリガナ)
:
性別
:男性
所属先
:
連絡先住所
:〒
・
女性
ー
:
電話番号
:
e-mail
:
出身大学
:
卒業年
:
専門医資格
:あり ・ なし
耳科手術経験 :あり ・ なし
解剖実習経験 :あり ・ なし
耳鼻咽喉科展望会
:入会済・入会予定・未入会
申込み先 〒105-0003 東京都港区西新橋3-25-47
愛宕アークビル8階 東京慈恵会医科大学
耳鼻咽喉科展望会 「手術研修会」係
Tel 03-3433-1111(内線3608)