第6号様式（第6条関係） （その１） 自動車 請 求 書 （選挙運動用自動車の使用） 平成 年 月 日 （あて先）岐阜市長 氏名又は名称及び住所並びに法人に あってはその代表者の氏名・電話番号 印 岐阜市議会議員及び岐阜市長の選挙における自動車の使用及びポスターの作成 の公営に関する条例第4条第1項の規定により、次の金額の支払いを請求します。 記 １ 請求金額 ２ 内 ３ 選挙の種類 ４ 候補者の氏名 円 訳 請求内訳書のとおり 平成27年4月26日執行岐阜市議会議員選挙 備考 １ この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車使用証明書とともに 選挙の期日後速やかに提出してください。 ２ 候補者が供託物を没収された場合には、岐阜市に支払いを請求することは できません。 請 求 内 訳 書 使用年月日 計 備考 運送金額(ア) 基準限度額(イ) 請求金額 備 円 64,500円 円 円 64,500円 円 円 64,500円 円 円 64,500円 円 円 64,500円 円 円 64,500円 円 円 64,500円 円 考 円 「請求金額」欄には、使用した日について(ア)又は(イ)のうちいずれか 少ない方の額を記載してください。 第6号様式（第6条関係） （その２） 自動車の借入れ 請 求 書 （選挙運動用自動車の使用） 平成 年 月 日 （あて先）岐阜市長 氏名又は名称及び住所並びに法人に あってはその代表者の氏名・電話番号 印 岐阜市議会議員及び岐阜市長の選挙における自動車の使用及びポスターの作成 の公営に関する条例第4条第1項の規定により、次の金額の支払いを請求します。 記 1 請求金額 2 内 円 訳 請求内訳書のとおり 3 選挙の種類 平成27年4月26日執行岐阜市議会議員選挙 4 候補者の氏名 備考 １ この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車使用証明書とともに 選挙の期日後速やかに提出してください。 ２ 候補者が供託物を没収された場合には、岐阜市に支払いを請求することは できません。 請 求 内 訳 書 使用年月日 計 備考 運送金額(ア) 基準限度額(イ) 請求金額 備 円 15,300円 円 円 15,300円 円 円 15,300円 円 円 15,300円 円 円 15,300円 円 円 15,300円 円 円 15,300円 円 考 円 「請求金額」欄には、使用した日について(ア)又は(イ)のうちいずれか 少ない方の額を記載してください。 第6号様式（第6条関係） （その３） 燃料代 請 求 書 （選挙運動用自動車の使用） 平成 年 月 （あて先）岐阜市長 氏名又は名称及び住所並びに法人に あってはその代表者の氏名・電話番号 日 印 岐阜市議会議員及び岐阜市長の選挙における自動車の使用及びポスターの作成 の公営に関する条例第4条第1項の規定により、次の金額の支払いを請求します。 記 1 請求金額 2 内 訳 3 選挙の種類 円 請求内訳書のとおり 平成27年4月26日執行岐阜市議会議員選挙 4 候補者の氏名 備考 １ この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車使用証明書、自動車 燃料代確認書及び給油伝票（燃料の供給を受けた日付、燃料の供給を受け た選挙運動用自動車の自動車登録番号のうち自動車登録規則（昭和45年運 輸省令第7号）第13条第1項第4号に規定する4けた以下のアラビア数字又は 車両番号のうち道路運送車両法施行規則（昭和26年運輸省令第74号）第36 条の17第1項第4号若しくは第36条の18第1項第3号に規定する4けた以下の アラビア数字、燃料供給量及び燃料供給金額が記載された書面で、燃料供 給業者から給油の際に受領したものをいう。）の写しとともに選挙の期日 後速やかに提出してください。 ２ 候補者が供託物を没収された場合には、岐阜市に支払いを請求することは できません。 ３ 燃料代の請求は、契約届出書に記載された選挙運動用自動車に供給したも ので、自動車燃料代確認書に記載された「確認金額」の範囲内に限られて います。 請 求 内 燃料の供給を受 けた選挙運動用 販売年月日 自動車の自動車 販売単価(A) 登録番号又は車 両番号 販売金額 販売量(B) 備 (A)×(B) 円 リットル 円 円 リットル 円 円 リットル 円 円 リットル 円 円 リットル 円 円 リットル 円 考 円 確認書に記載された額の合計 求 書 （ア） 計 請 訳 金 額 （イ） 円 円 備考 １ 「請求金額」欄には、使用した日について(ア)又は(イ)のうちいずれか少 ない方の額を記載してください。 ２ 「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」 欄には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は 車両番号を記載してください。 ３ 「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」 欄、「販売単価」欄、「販売量」欄及び「販売金額」欄は、燃料の供給を受 けた日ごとに記載してください。 第6号様式（第6条関係） （その４） 運転手 請 求 書 （選挙運動用自動車の使用） 平成 年 月 日 （あて先）岐阜市長 氏名又は名称及び住所並びに法人に あってはその代表者の氏名・電話番号 印 岐阜市議会議員及び岐阜市長の選挙における自動車の使用及びポスターの作成 の公営に関する条例第4条第1項の規定により、次の金額の支払いを請求します。 記 1 請求金額 2 内 円 訳 請求内訳書のとおり 3 選挙の種類 平成27年4月26日執行岐阜市議会議員選挙 4 候補者の氏名 備考 １ この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車使用証明書とともに 選挙の期日後速やかに提出してください。 ２ 候補者が供託物を没収された場合には、岐阜市に支払いを請求することは できません。 請 求 内 訳 書 雇用年月日 計 備考 報酬(ア) 基準限度額(イ) 請求金額 備 円 12,500円 円 円 12,500円 円 円 12,500円 円 円 12,500円 円 円 12,500円 円 円 12,500円 円 円 12,500円 円 考 円 「請求金額」欄には、使用した日について(ア)又は(イ)のうちいずれか 少ない方の額を記載してください。 第6号様式（第6条関係） （その５） ポスター 請 求 書 （選挙運動用ポスターの作成） 平成 年 月 日 （あて先）岐阜市長 氏名又は名称及び住所並びに法人に あってはその代表者の氏名・電話番号 印 岐阜市議会議員及び岐阜市長の選挙における自動車の使用及びポスターの作 成の公営に関する条例第5条の規定により、次の金額の支払いを請求します。 記 1 請求金額 2 内 円 訳 請求内訳書のとおり 3 選挙の種類 平成27年4月26日執行岐阜市議会議員選挙 4 候補者の氏名 備考 １ この請求書は、候補者から受領したポスター作成枚数確認書及び選挙運動 用ポスター作成証明書とともに選挙の期日後速やかに提出してください。 ２ 候補者が供託物を没収された場合には、岐阜市に支払いを請求することは できません。 請 求 内 訳 ポスター掲示場数 区 分 作成金額 基準限度額 請求金額 単 価 書 ４４７箇所 (A) 枚 数 (B) 金 額 (A)×(B)＝(C) 円 枚 円 1,186 円 447 枚 530,142 円 円 枚 円 備 考 備考 １ 基準限度額の「単価」の欄には、次により算出した額を記載してくださ い。 限度額 301,875円＋510円48銭×ポスター掲示場数(447)＝単価 ポスター掲示場数(447) （１円未満の端数は切り上げ） ※ 単価 × 確認された作成枚数 ＝ 限度額 ２ ３ ４ 基準限度額の「枚数」の欄には、ポスター作成枚数確認書により確認され た作成枚数を記載してください。 請求金額の「単価」の欄には、作成金額の単価と基準限度額の単価とを比 較して少ない方の額を記載してください。 請求金額の「枚数」の欄には、作成金額の枚数と基準限度額の枚数とを比 較して少ない方の枚数を記載してください。
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