様式１９ 年 月 日 日進市福祉事務所長あて 法人等名称 所 在 地 代表者 氏名 印 居室確保事業 事業所登録申請書 居室確保事業の事業所登録を希望するので、下記のとおり関係書類を添えて 申請し ます。 記 １ 宿泊場所となる施設等の名称及び所在地 （名 称） （所在地） ２ 提供している障害福祉サービス 等の種類 ３ 添付書類 （１）最新の定款その他の基本約款 （２）事業者概要書（様式２） （３）事業所平面図（様式３） （４）宿泊に利用できる設備備品等の一覧（様式４） 様式２０ 居室確保事業 事業者 概要書 年 月 日現 在 事業者名（法 人名等） 代表者氏名 設立年月日 年 月 日 会員数 名 事 業 所 名 管 理 者 名 事業所の活動 概要 平成 年度 の 主な活動実績 日進市や他の愛知県 内自治体からの資金 助成及び委託の実績 （過去 3 年間 ） 事業所の直近１事業 年度の財政状 況 ～ 収支決算額 収支予算額 会計期間 会計期間 年 月 日 年 月 日 年 ～ 年 月 月 日 日 円 役 役 職 名 員 名 簿（５名 まで） 氏名（ふりが な） ※ 最新の決算、定款 やパ ンフレット等 の事業所 の概要が判る ものを添 付してくださ い。 円 様式２１ 居室確保事業 事業所平面図 備考 １ 宿 泊場所と なる 部屋が判 るように して ください 。また、 通 常 の用途や 面積を記 載してくださ い。 ２ シャワー 、浴室等 がある場合は 、場所等 が分かるよう に記載し てください。 ３ 必要に応 じて写真 等を添付して ください 。 様式２２ 居室確保事業 宿泊に利用できる設備備品等の一覧 項 備考 １ ２ ３ 目 内 容 等 宿泊に利用する設備備品を記載してください。 寝具等がない場合は、レンタルを予定する事業者の名称等を記載してください。 シ ャ ワ ー 、浴 室 等 が な い 場 合 は 、近 隣 に 入 浴 で き る 施 設 等 の 名 称 を 記 載 し て く だ さ い。 様式２３ 年 月 日 日進市福祉事務所長あて 法人等名称 所 在 地 代表者氏名 印 居室確保事業 事業所登録（変更・取消）届出書 年 月 日付け 日福事第 号で通知のありました 居室確保事業 事業所登録の（変更・取り消し）を申請します。 記 １ 法人等の名称 及び所在地 （名称） （所在地） ２ 宿泊場所となる施設等の名称及び所在地 （名称） （所在地） ５ 取消年月日 平成 ６ 年 月 取り消しをする理由 日 様式２６ 年 月 日 居室確保事業（緊急一時的宿泊事業） 利用申請書 日進市福祉事務所長あて 申請者 氏 名 住 所 印 次のとおり利用を申請します。 なお、申請に当たり、日進市個人情報保護条例第８条第２項の規定に基づき、課税 状況及び福祉サービスの利用状況に関する個人情報の収集に同意します。 利 用 氏 名 住 所 対 象 者 生年月日 電 年 話 （ 齢 ） 利用の理由 【相談支援事業者記入欄】 相談支援事業者における相談支援状況 短期入所等 の状況 年 年 利用予定期間 月 月 日 午前・午後 日 午前・午後 時から 時までの 日間 登録事業所の 名称 負担予定額 電話 円 （ その他 の 留意事 項 相談支援の状況は、上記のとおり相違ありません。 年 月 日 相談支援事業者名： 担当者名： ） 承諾の有無 有 ・ 無 印 様式２８ 年 月 日 日進市福祉事務所長あて 法人等名称 所 在 地 代表者氏名 居室確保事業（体験的宿泊事業）実施申請 書 下記のとおり事業の実施を申請します。 記 １ 宿泊場所となる施設等の名称及び 所在地 （名称） （所在地） ２ 実施年月日 平成 ３ 年 月 日 添付書類 （１）タイムスケジュール （２）利用者名簿 （３）収支予算書 （４）スタッフ体制・緊急時連絡網 （５）その他参考となる資料 印 様式３０ 年 月 日 日進市福祉事務所長あて 法人等名称 所 在 地 代表者氏名 印 居室確保事業 実績報告書 月 日付け 日福事第 号で事業者登録決定通知のありました居宅 確保事業を下記のとおり実施しましたので 報告します。 記 １ 事業の名称 ２ 添 付 書 類 緊急一時的宿泊体験事業 （１）事業実績報告書 ・ 体験的宿泊事業 様式３１ 年 請 求 月 日 書 金 円 居室確保事業助成金と し て 上記の金額を請求します。 日進市長 あて 法人等名称 所 在 地 代表者氏名 印 （振込み先） 金融機関名 口座番号 口座名義 （カタカナ） 銀 普 通 ・ 当 座 行 第 支 店 番
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