制限付入札参加資格審査申請書平成年月日地方独立行政法人北海道立総合研究機構理事長丹保憲仁様会社名代表者の職及び氏名所在地印平成２７年３月１１日付け地方独立行政法人北海道立総合研究機構函館水産試験場公告第１号の対ＥＵ輸出向けホタテガイに係るプランクトン検査委託業務（１サンプル当たりの単価）の契約に係る競争入札に参加したいので、指定の書類を添えて入札参加資格の審査を申請します。なお、この申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。記１申出事項私は、次に該当しない者であることを申し出ます。（１）地方独立行政法人北海道立総合研究機構契約事務取扱規則（以下「取扱規則」という。）第３条に規定する者（未成年者、被保佐人又は被補助人であって、契約締結のために必要な同意を得ている者は含まれない。）でないこと。（２）取扱規則第４条の規定により地方独立行政法人北海道立総合研究機構（以下「道総研」という。）の競争入札への参加を排除されている者でないこと。（３）北海道又は道総研が行う指名競争入札に関する指名を停止されていないこと。（４）暴力団関係事業者等であることにより、北海道又は道総研が行う競争入札への参加を除外されていないこと。（５）暴力団関係事業者等でないこと。２検査用海水（検体）の受領先郵便番号住所宛先〒３添付書類（１）道税事務所又は振興局が発行する道税（個人道民税及び地方消費税を除く。）に関する納税証明書（発行から３ヶ月以内のもので、原本又は写しの提出。）（２）本店が所在する都府県の事業税(道税の納税義務がある場合を除く。)に関する納税証明書（原本又は写しの提出。）（３）税務署が発行する消費税及び地方消費税に関する納税証明書（原本又は写しの提出。）４本申請に係る連絡先所属担当者名電話番号ＦＡＸ番号