様式１（第３条関係）兼業許可申請書 ○○年平成 ○○○○○○○○○○長 ○○月 ○○日殿国立大学法人北海道大学職員兼業規程に基づき，兼業の許可を申請します。１申請者について【部局名】【所属名】部局・講座等名氏名（ふりがな） ※ 直筆の場合は押印不要職名准教授教育職４級基本給適用される労働時間ほくだいたろう ■裁量労働制北大太郎 □左記以外昭和 ○○年 ○○月○○日生年月日２ □変形労働時間制兼業先について所在地兼業先 ○○○○○○株式会社職名従事場所 ○○○○アドバイザー兼業先の事業内容 ○○県○○市○○ ○条○丁目○-○ 東京都○○区○○ ○条○丁目○-○ ○○○○○○株式会社○○研究所従事場所への利用交通機関及び所要時間（片道） □営利企業以外の団体（第１４条） □教育に関するもの（第１６条） ■営利企業（第１７条） □その他（） ○時間報酬 ■受ける □受けない □月収 □年収 □１回 ○○○○○○円航空機ほか兼業先と大学との報酬納付契約兼業が本務に与える影響 □有 ■無兼業従事内容又は担当科目等 ■勤務時間外に従事 ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○ ■年次有給休暇，休日等に従事兼業と本務との関係（兼業が必要な理由） □職務として従事 □職務に準ずるものとして従事 □職務専念義務免除により従事 □欠勤により従事（欠勤時間）従事回数・回数 □定期：月・週１回回曜日 □集中講義 ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ 時間 ○回 ○時間程度 ■不定期：年・月・週１回 ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ 時間従事予定期間平成 ○○年 ○○月 ○○ 日から平成 ○○ 年 ○○月 ○○日まで回上記の兼業について許可する。平成部局長特記事項年月日