様式第１号（第２条関係） 市 営 住 宅 入 居 申 込 書 平成２７年○月○○日 行方市長 様 申込者 行 方 太 郎 印 次のとおり相違ないので，市営住宅の入居を申し込みます。 なお，この申込みに虚偽の内容があるときは，申込みを無効とされても異議を申し立てません。 募 集 定期募集 希 望 みなみ原団地 区 分 随時募集 住 宅 名 〒３１１－３５１２ 申 現 住 所 行方市玉造甲４０４ 込 勤 務 先 〒３１１－３８９２ 者 所 在 地 行方市麻生１５６１－９ 区 分 申 込 者 同 申 込 者 フリガナ 氏 名 住戸 番号 続柄 性 別 本人 男 Ｓ50.1.1 40 生年月日 たろう なめがた 行方 花子 はなこ 妻 女 Ｓ51.1.1 39 なめがた いちこ 子 女 Ｈ17.9.2 9 行方 太郎 行方 市子 階 室 電話番号 ０２９９－５５－０１１１ 電話番号 ０２９９－７２－０８１１ 年齢 なめがた 棟 勤務先 ㈲○○○○ 前 年 の 所得金額 所得の 種 類 1,500,000 給与 居 予 定 親 の 族 親 族 その他 の扶養 存 続 住 宅 の 種 類 持家（名義人氏名：行方一郎 ・続柄：父 ）民間住宅 民間アパート 社宅 公営住宅 公団住宅 借間 寮 その他 １ 住宅以外の建物に居住している。 現 の 住 状 ２ 保安上危険又は衛生上有害な住宅 に居住している。 ３ 他の世帯と同居又は世帯を分離してい 宅 住宅に困っている る。 ４ 過密な居住環境である。 況 ５ 立ち退き要求を受けている。 （間取り ６畳１間 理 由 ７ 高い家賃を払っている。 ６ 遠距離通勤である。 ９ 婚約中である。 世帯区分 ） ８ 家族と別居中である。 10 その他（ １一般 ２老人 ３障害者 ４母子 ５生活保護 ６その他（ ） ） 注 １ 申込みは、1世帯１箇所に限ります。 ２ 「募集区分」及び「現住宅の状況」の欄は、該当する項目又は番号に○を付けてください。 なお、困窮状況の詳細については、別紙住宅状況申告書に記入してください。 ３ 募集区分が、 「定期募集」のときは、 「住戸番号」の欄は記入しないでください。 ４ 文字は、丁寧に記入してください。 ① 現在住宅に困窮している理由（わかりやすく簡潔に記載） ② 家屋状況配置図（住居の間取り、居住環境が分かるように記載） 別紙 住 宅 状 況 申 告 書 （ご注意） この申告書の記載内容が事実と相違するときは，申込みが無効となり，又は入居後に住宅の明渡しをされる こととなりますので，ご注意ください。特に，問３，問４については，支払状況をよく確認の上，記入してく ださい。 住 宅 に 困 っ て い る 理 由 を お 聞 か せ く だ さ い 。 聞 か せ く だ さ い 困っている理由の番号に○をつけ該当する状況等について□にレ又は数字を記入してください。 ８． 立ち退き要求を受けているが，適当な住宅がない。 １．住宅以外の建物に住んでいる。 □ (ア) 事務所，工場，倉庫などを転用した住宅 □ (ア) 国・県・市等の公共事業 □ (イ) バラック又は応急住宅 □ (イ) 家主の使用又は都合による レ (ウ) 競売による □ ２．老朽住宅に住んでいる。 立退期限はいつですか（ 年 月 日） (ア) 柱が傾いたり，土台が腐っていたり，床が落ち ている □ ９．職場までの通勤距離が遠いところに住んでいる。 (イ) 雨漏りがする □ 職場まで何分かかりますか （ 分） (ウ) 強風等でくずれるおそれがある □ 10．毎月の収入に比べて家賃が高いところに住んでいる。 (エ) その他（ ） □ ３．衛生上有害な住宅に住んでいる。 11．結婚が決まり，住宅を探している。 (ア) 日当たりがよくない □ 入籍予定日はいつですか（ 年 月 日） (イ) 風通しが悪く，湿気が多い □ 12．転勤・転職のため住宅を探している。 (ウ) 害虫が多い □ 13．周辺の環境が悪い。 (エ) 悪臭がある □ (ア) 交通機関のある所まで遠い □ (オ) 騒音がひどい □ (イ) 危険な崖地・河川等がある □ (カ) その他（ ） □ (ウ) 道路・通路が急で階段等が多い □ ４．両親又は兄弟世帯と同居しているので生活上不便 14．その他（具体的に記入してください。 ） (ア) プライバシーが守れない □ レ (イ) 世帯を分けます □ (ウ) その他（ ） □ ５．住宅がないため，親族（事実上婚姻の関係にあるも のを含む。 ）と同居できない。 15．本人又は家族の者が，現に車いすを使用している。 車いす使用者氏名（ ） ６．間取りが狭い又は不便な住宅に住んでいる。 障害程度（ 種 級） ７．住宅の設備が悪いところに住んでいる。 本人又は家族の者が，障害者である（車いす使用者は除く） (ア) 水道が公営の上水道以外である □ 障害者氏名（ ） (イ) 炊事場・便所・風呂の設備が共同又はない □ 障害程度（ 種 級） (ウ) その他（ ） □ 問１～問４までの設問について該当する記号に○をつけ，又は数字を記入してください。 現 問１．住宅の種類についてお答えください。 問２．１箇月の家賃はいくらですか。 ０ 円 在 (ア) 民間借家（１戸建・長屋建・アパート） 問３．家賃の支払状況についてお答えください。 の (イ) 公営住宅等 (ア)未納がある (イ)未納がない 住 （県・市・町村・公団・雇用促進等） 宅 問４．市町村税（国民健康保険税を含む）の支払状況について の (ウ) 社宅・官舎 お答えください。 状 (エ) 親族の家に同居 (ア) 未納がある (イ) 未納がない 況 (オ) 間取り・下宿・寮 を (カ) その他 お 入居名義人又は同居家族が過去に公営住宅に暮らしたことがある方のみ， その当時暮らしていた住宅の名称等を記入してく ださい。 県 市・町・村・営 住宅（退去 年） 保 有 資 産 申 告 書 （ご注意） この申告書の記載内容が事実と相違するときは，申込みが無効となり，又は入居後に住宅の明渡し を請求されることとなりますので，ご注意ください。 問１～問２までの設問について該当する記号に○をつけてください。 く だ さ い 現 在 問１． 保有資産の種類についてお答えください。 問２． 保有資産の総額はおよそいくらですか。 の 保 (ア) 預貯金（郵政公社・銀行・その他） (ア) 50万以下 有 資 (イ) 有価証券 (イ) 500万以下 産 (ウ) 不動産（宅地・田・畑・山林・家屋 (ウ) 1,000万以上 の その他） （エ） なし 状 況 （エ） その他 を （オ） なし お 聞 か 円 せ 同 意 書 私は、保有資産申告書に記載した資産内容について疑義が生じ、行方市が保有資産 の確認を申し入れた場合は金融機関等への照会に協力することを同意いたします。 平成 住 所 氏 名 年 月 日 行方市玉造甲４０４ 行 方 太 郎 印
© Copyright 2024 ExpyDoc
