入所申込書 社 会 福 祉 法 人 永 寿 会 富士山荘指定介護老人福祉施設 地域密着型介護老人福祉施設富士山荘ふるさと 施 設 長 鷹 野 眞 砂 殿 届出年月日 平成 〈申込者連絡先〉 住 年 月 日 所 フリガナ 氏 名 電 続 話 柄 様 ㊞ □特別養護老人ホーム 富士山荘（個室） □地域密着型特別養護老人ホーム 富士山荘ふるさと（４人部屋） に入所を申し込みます 〒 住 － 所 フ リ ガ ナ 氏 被保険者番号 名 様 生 年 月 日 ㍾・㍽・㍼ 年 （ 介 護 度 要介護 月 日 性 別 男 ・ 女 歳） １・２・３・４・５ 担 当 ケ ア マネージャー 独居・高齢者世帯 待 機 場 所 家 族 構 成 子と同居・その他 事業所名 利用日 月・火・水・木・金・土・日 デイサービス その他（ 利用中のサービス 事業所名 利用日 月・火・水・木・金・土・日 ショートステイ その他（ 事業所名 その他サービス ） ） 利用日 月・火・水・木・金・土・日 その他（ ） 入所希望者の状況 食事 摂取 自立・見守り（むせる・むせない）・一部介助・全介助 食事の種類（主食）常食・粥・ミキサー・その他（胃ろう） （副食）常食・ひと口大・刻み・超刻み・ミキサー 身 自立・一部介助・全介助 体 排泄 オムツ使用 （夜間のみ・昼夜とも） 紙パンツ使用 （夜間のみ・昼夜とも） の 入浴 自立 ・ 一部介助 状 更衣 自立 ・ 見守り ・ 一部介助 ・ 全介助 況 移動 自立 ・ 見守り ・ 一部介助 ・ 全介助 車椅子 ・ つかまり歩き ・ 全介助 杖使用 ・ 寝たきり 視力 普通 ・ やや悪い ・ 人の動きが分かる程度 ・ 聴力 普通 ・ やや悪い ・ 大声が聞き取れる ほとんど聞こえない 会話 普通 ・ 簡単な会話程度 ・ ・ 返答するのみ ・ ほとんど見えない 会話できない 認知症・精神の症状① □ 何らかの認知症を有するが、日常生活はほぼ自立している （Ⅰ） □ 日常生活に支障があるような症状が見られるが、誰かが注意していれば自立できる （家庭内・家庭外） （Ⅱａ・Ⅱｂ） □ 日常生活に支障があるような症状が見られ、介護を必要とする （日中・夜間） （Ⅲａ・Ⅲｂ） □ 日常生活に支障があるような症状が頻繁に見られ、常に介護を必要とする （Ⅳ） □ 著しい精神症状や問題行動が見られ、専門治療を必要とする （Ｍ） 認知症・精神の症状② 自傷行為、せん妄、徘徊、奇声、摂食異常、不潔行為、暴言、暴力、あるいは精神 障害がある場合は、その状況や頻度等を具体的に記載して下さい。 高血圧症、認知症（ 既 ・ 往 ）、脳血管疾患（ ） 、パーキンソン病 歴 糖尿病、心疾患、 その他（ ） 病院名 かかりつけ医 科 先 生
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