様式1号(第3号関係) 学童保育所利用(変更)申込書 年 高野町長 月 日 様 保護者 氏 名 住 所 電 話 印 高野町大字 学童保育を受けたい(許可を受けた事項を変更したい)ので、次のとおり申し込みま す。 住 所 続柄 ふりがな 児 氏 童 名 性別 生年月日 年 □学 校 名 高野町立 希望する学童保育所 □期 日( ・ 女 歳) 小学校 学年 高野山学童保育所(仮称) 間 氏 月 男 年 名 月 続柄 日 ~ 生年月日 年 年齢 月 日 職業(勤務先) □ 家 族 構 成 学童保育を受ける 理由 習い事 種類・曜日・時間等 緊急時の連絡先名 住 所 電話 ※ 許可を受けた事項を変更する場合は、変更箇所の□にレを付してください。
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