M 開催日 Factory Gymkhana 2 月日第戦（←各自で記入して下さい）参加ドライバーフリガナ生年月日年性別男・女ライセンス氏名〒月日歳有・無 - 住所 TEL 参 ‐ 加車 ‐ Eメール両メーカー車名参加希望クラス駆動方式登録№ FF ・ FR ・ MR ・４WD 車両名（○×△□ランサーなど15文字以内で・・・・）参加費・・・・・・￥１００００ (弁当付き♪) 受付・・・・・・・AM7：30より走行開始時間/終了時間・・・・・AM8：30よりPM4：30までクラス分け ①若葉クラス ②Kクラス ③ビギナークラス ④レギュラークラス ⑤エキスパート ※主催者の判断により決定する場合があります。会場・・・・・・さるくらモータースポーツランドめいほうスキー場長野県飯田市上飯田6997-10 岐阜県郡上市明宝奥住水沢上3447-1 参加に関する誓約文(必ず一読のうえ、自筆でご署名ください。) 主催者御中私は、走行会の参加にあたり、関連して起きた死亡・負傷・その他の事故で私自身及び同行の見学者、同乗者受けた損害について、決して主催者及び走行会関係者ならびにコース管理者、その他の参加者などに対して、非難したり責任を追求したり、損害賠償を要求したりしないことを誓います。万一、私及び同行の見学者、同乗者が事故を引き起こした場合私が事故に起因する全ての賠償責任を負い、他の参加者や見学者、同乗者など第三者との事故等でも当時者間で処理することを誓います。（未成年者の方は保護者の承諾が、必要になります。）平成主催エムツーファクトリー代表三枝光博〒５０９－８３０１岐阜県中津川市蛭川字若山５７３６番地１ TEL ０５７３－２２－９０８１ FAX ０５７３－２２－９０８２年月日ドライバー名印保護者名印ゼッケン＊主催者記載