歯科技工所開設者死亡(失そう)届 年 月 日 三重県知事 宛て 氏 名 〇印

歯科技工所開設者死亡(失そう)届
年
月
三重県知事 宛て
氏 名
印
〇
(法人であるときは、その名称)
次のとおり歯科技工所開設者が死亡(失そう)しましたので届け出ます。
1 開設者の住所(法人であるときは、主たる事務所の所在地)
2 名
称
3 開設の場所
4 死亡又は失そうの宣告を受けた年月日
日