歯科技工所開設者死亡(失そう)届
年
月
三重県知事 宛て
氏 名
印
〇
（法人であるときは、その名称）
次のとおり歯科技工所開設者が死亡（失そう）しましたので届け出ます。
１ 開設者の住所（法人であるときは、主たる事務所の所在地）
２ 名
称
３ 開設の場所
４ 死亡又は失そうの宣告を受けた年月日
日