ひらつか市民活動センター特定設備利用申込書 平成 年 月 日 (提出先) 平塚市長 ※ 申 太枠の中のみ記入してください。 団 体 名 所 在 地 込 者 代 表 者 氏 名 ＴＥＬ ( ) 利用責任者氏名 ＴＥＬ ( ) ロッカー希望種別 利 用 期 間 備 □ ロッカー大(３００円／月) □ ロッカー小・小別(２００円／月) 平成２７年 ４月 １日 ～ 平成２８年 ３月３１日 受 付番 号 待 機順 位 決 定番 号 年間使用料 円 考 ・ロッカーの位置はセンターの職員が抽選により優先順位を決定し、下記の希望を参考にして、 指定させていだきます。 ※ ３月１６日（月）１６時から、センターのミーティングスペースにて公開しながら抽選します。 ・ご希望の位置どおりにならない場合がございますので、ご了承願います。 ● ロッカー（大）を申込む場合 第１希望 （上段・下段） ← 第１希望の位置に「○」をしてください。 （特に位置の希望がない場合は、記入の必要はありません。） ロッカー（大）については、希望多数が予想され、ご希望に沿えない場合があります。ロッカー（小）に空きが ある場合にはご利用いただけますので、ご希望の場合には下記の□にチェックをしてください。 □ ロッカー（大）の抽選ではずれてしまった場合、ロッカー（小）の利用申込をする。 ↓チェックした場合、下記の「ロッカー（小）の場合」にも希望を指定してください。 ● ロッカー（小・小別）を申込む場合 第１希望 （上段・中段・下段） 第２希望 （上段・中段・下段） ← 第１・２希望の位置に「○」をしてください。 （特に位置の希望がない場合は、記入の必要はありません。 ） （小別の場合は中断・下段のみです。 ）
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