平成２７年度 「ベルリン市ミッテ区との青少年交流（派遣）」 参加申込書 申込日／平成２７年 月 日（日付は記入しないでください） フリガナ 生年月日・年齢・性別 （西暦） 氏名 住所 TEL 年 歳 〒 月 男 ・ 日 女 生 ― （自宅） （携帯電話） FAX E メール ★E メールアドレスは携帯以外のものを記入してください。 「 数 字 の 1」 と 「 小 文 字 の ｌ （ エ ル ） 」 、 「 -（ ハ イ フ ン ） 」 と 「 _（ ア ン ダ ー バー）」など、間違いやすい表記は、その旨お書き添えください。 勤務先 または 学校名 学部 年 年 月 学歴・職歴 裏面もご記入ください 在学中 趣味・特技・得意分野 申込の動機・ベルリン市ミッテ区での抱負 ＊ 申 込 者 が 平 成 27 年 4 月 1 日 時 点 で 2 0 歳 未 満 の 場 合 は 以 下 に 保 護 者 の 署 名 ・ 押 印 が 必 要 で す 。 上記申込者が公益財団法人 新宿未来創造財団「ベルリン市ミッテ区との青少年交流 （派遣）」事業への参加を申込むことに同意いたします。 平成２７年 月 日 保護者 住所 氏名 印 締 切 ／平 成 ２７年 5 月 20 日 （水 ） ★ご提出いただいた個人情報につきましては、目的外の使用はいたしません。 申 込 先 問 合 せ 〒 160-0022 新 宿 区 新 宿 6-14-1 公益財団法人新宿未来創造財団 ℡ :03-3350-1141 新宿文化センター 27 年 4 月 1 日 以 降 の 申 込 み ・ 問 合 せ は 、 〒 1 6 9 - 0 0 72 新 宿 区 大 久 保 3 - 1 - 2 新 宿 コ ズ ミ ッ ク セ ン タ ー ℡ : 0 3 - 3 2 32 - 7 7 01 ま で 文化交流課
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