様式第１号
奨励賞申請書
氏
名
印
生年月日
年
齢
所属施設
入会年月
会員番号
推 薦 者
印
推薦の対象となる業績
１．学会発表
・中国・四国支部
筆頭
題
共同研究
題
・総会（筆頭のみ）
題
・秋季学術大会（筆頭のみ）
題
・全国規模の他学会（筆頭のみ）
題
２．論文
・日本放射線技術学会雑誌
・他機関誌
総点数
業績点（
）×
職
筆頭
編
共著
編
筆頭
編
共著
編
施設係数（
歴
）＝
様式第２号
業
分類
氏
名
績
書
演題名
※ 業績書については本様式を整えていれば、他の用紙を使用して結構です。
。
学会名・雑誌名