ジュニア育成水泳教室申込書

2015年度　前期（4月～7月）
ジュニア育成水泳教室申込書
目黒区水泳連盟
顔写真
顔がはっきりわかる写真
記入日　平成　２７　年　３月　日　ふりがな
性別
名前
男　・　女
平成　年　月　日　（満　才）　生年月日
郵便番号
血液型
〒
住所
電話番号
（自宅）
ふりがな
印
保護者携帯電話番号
保護者名
学校名
学年
小学校　・　中学校　新　年生
ベストタイム・泳力
２５M　クロール
秒　２５M　平泳ぎ
秒　５０M　クロール
秒　５０M　平泳ぎ
秒　２５M　背泳ぎ
泳げる　・　泳げない
２５M　バタフライ
泳げる　・　泳げない
クラス
現在スイミングスクールに所
属のかたはご記入願います。
現在の所属クラブ
学校の部活動
目黒水連記入欄
学校　水泳部
学校の水泳部所属者は、団
体枠を考慮しますのでご記入
ください。

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