申込用紙(PDF形式)

病院見学会 申込書
平成27年3月26日に開催される和歌山県立医科大学附属病院の病院見学
会への参加を下記のとおり申し込みます。
氏
名
フリガナ
学
校 名
連
絡 先
e-mail
@
※ 連絡先には、連絡のつくお電話番号を必ずご記入ください。
差し支えなければメールアドレスのご記入をお願いします。
携帯メールアドレスの場合は、ドメイン「wakayama-med.ac.jp」
を受信できるよう設定をお願いします。
申込締切日:平成27年3月16日(月)必着