（請負業者→金融機関→町） 別記様式第１号 年 新ひだか町長 月 日 様 債権譲渡人 （工事等受注者） 印 債 権 譲 渡 承 諾 依 頼 書 新ひだか町（以下「町」という。）が発注した工事等において、町に対して債権譲渡人が 有する債権を下記のとおり譲渡したいので、契約書約款第４条第１項ただし書きに基づく承 諾を依頼します。 ただし、契約書約款第４０条に規定する瑕疵担保責任については、債権譲渡人に留保され ることを申し添えます。 記 ＜譲渡債権の表示＞ 工事等の名称 契約年月日 工事等の場所 引渡し年月日 契約金額 A 前払金受領額 B 部分払受領額 C 遅延違約金等 D 債権譲渡限度額 (A-B-C-D) E 債権譲渡承諾依頼額 (≦E) 譲渡先金融機関等 工事等担当部署 ＜債権譲受人となる金融機関等＞ 上記の債権について、町が表記依頼に承諾した場合は、新ひだか町工事等請負代金債権譲 渡に関する事務取扱要綱第４条に基づく金融機関等として譲り受けます。 年 月 日 債権譲受人 住所 （金融機関等）氏名 印
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