（請負業者→金融機関→町）
別記様式第１号
年
新ひだか町長
月
日
様
債権譲渡人
（工事等受注者）
印
債 権 譲 渡 承 諾 依 頼 書
新ひだか町（以下「町」という。）が発注した工事等において、町に対して債権譲渡人が
有する債権を下記のとおり譲渡したいので、契約書約款第４条第１項ただし書きに基づく承
諾を依頼します。
ただし、契約書約款第４０条に規定する瑕疵担保責任については、債権譲渡人に留保され
ることを申し添えます。
記
＜譲渡債権の表示＞
工事等の名称
契約年月日
工事等の場所
引渡し年月日
契約金額
A
前払金受領額
B
部分払受領額
C
遅延違約金等
D
債権譲渡限度額
(A-B-C-D) E
債権譲渡承諾依頼額
(≦E)
譲渡先金融機関等
工事等担当部署
＜債権譲受人となる金融機関等＞
上記の債権について、町が表記依頼に承諾した場合は、新ひだか町工事等請負代金債権譲
渡に関する事務取扱要綱第４条に基づく金融機関等として譲り受けます。
年
月
日
債権譲受人
住所
（金融機関等）氏名
印