記入表（PDF版） - 愛知人形劇センター

会員データ記入表
記入日
会員区分
いずれかに○印
年
月
日
正会員（個人）・正会員（団体）・賛助会員（個人）・賛助会員（団体）
人形劇・演劇・音楽・その他（
）
ジャンル
劇団・文化団体・演者・研究者・愛好家
スタッフ（
氏
）・その他（
名
（個人の場合）
団体名
（団体の場合）
及び団体代表者名
連絡先住所
団体名
代表者名
〒
TEL ：
連絡先電話番号
FAX ：
携帯：
メールアドレス
（団体の場合は団体
或いは団体担当者）
※ センターからの案内不要の場合チェックしてください □
有の場合
ホームページ
有
の有無
・無
URL ：
備考・通信欄

この用紙は、郵送、ＦＡＸ、メール添付、いずれかにてお送り下さい。

この用紙は、愛知人形劇センターホームページからダウンロード出来ます。
※ 記載頂いた個人情報は、当センターの個人情報取扱い方針に沿って適切に管理します。
当センターの個人情報取扱い方針は下記にてご覧いただけます。
http://aichi-puppet.net/apc/privatepolicy.htm
）

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