申請-① 申込日 平成 年 月 日 申込 No. 「ヒルトピア アートスクエア」利用申込書 「ヒルトピア アートスクエア」の利用案内を了承の上、下記のとおり申し込みます。 申 込 者 フリガナ 氏名・名称 ㊞ （個人・団体） 住 〒 所 - 固定 ＴＥＬ ＦＡＸ 携帯 E-mail (団体の場合 ) 責 任 者 氏 名 住 所 フリガナ 〒 ㊞ - 固定 ＴＥＬ ＦＡＸ 携帯 E-mail 申 展示室 使用期間 （1 週間単位） 込 内 ❏Ａ ※❏にチェックを入れてください。 容 ❏Ｂ ❏Ｃ ❏Ａ+Ｂ 面積： 平成 年 申 込 ㎡ 月 日（ 追加備品利用（申込書） ❏有 ❏無 館内案内状設置 ❏有 ❏無 ）～ 平成 年 月 日（ ） 搬入予定（開始時間） 月 日（ ）❏午前 ❏午後 時 分 開始 搬出予定（終了時間） 月 日（ ）❏午前 ❏午後 時 分 終了 ジャンル 展示会 ❏絵画 ❏イラスト ❏写真 ❏書 ❏彫刻 ❏陶芸 ❏手工芸 ❏その他（ ） フリガナ タイトル 展示内容 形 態 ❏グループ展（ ）名 ❏個展 出展概要 ご質問、ご希望 などもご記入 ください 作品の 事前確認方法 作品数 展示物の販売 ❏持参 ❏郵送 （※持参と郵送の場合は確認後返却） ❏インターネット・ホームページ（URL： ヒルトピア 〒160-0023 アートスクエア 東京都新宿区西新宿６－６－２ ヒルトン東京 地下１階 ヒルトピアショッピングアーケード内 ＴＥＬ：03-3343-5252 ＦＡＸ：03-3349-0170 E-mail: [email protected] ＵＲＬ： http://hilartsq.com/ 使用料 項 目 ①予約金 ②残金 ③備品等 〔承認欄〕 支 払 期 日 年 月 年 月 年 月 金 日 日 日 額 ☑ 円 円 円 ❏無 ❏メール添付（JPEG） ） ※「利用案内」および関連書類の内容をご承諾のうえお申込みください。 〔事務処理欄〕 ❏有
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