（様式１）市民向け講座等共催事業企画提案書（提出先）平塚市長年月日１申請団体の概要 ①団体名 ②団体の所在地 (フリガナ) 〒 − ③代表者名 ④連絡担当者名 ※代表者と異なる場合のみ記入。 ⑤設立年月年月（電話）（電話） ⑥会員数 ⑦活動目的・実績団体設立の社会的背景や目的、活動の内容や実績を記入してください。講座や講演会など開催実績もあれば記入。助成等制度名 ⑧助成等の実績・予定共催事業・ファンド・協働事業、他の助成金など、実績や予定を記入。２事業の企画内容 ①事業名（講座名・講演会名等） ② 事業の目的「なぜ、この事業を実施したいのか？」「どんな課題を解決したいのか？」「実施することで、どのような効果が期待されるか？」など、目的を具体的に記入。助成年月助成金額助成内容氏名・肩書 ③講師氏名・紹介講師の氏名・肩書、どのような方なのか紹介・実績などを記入してください。 ※下記参照紹介・業績プロフィール講師への依頼状況︰依頼済み︰その他（︰調整中︰未調整） ④講師謝礼予定額円 ※下記参照 ⑤内容・構成案企画事業の具体的な内容や講演会・パネルディスカッションなどの形式、開催当日の大まかなスケジュール、定員などを含めた全体の構成について記入してください。募集定員名先駆的な課題をテーマとしているか。新たな視点を持った提案であるか。また、２回目以降の団体は、前回から発展している点を分かりやすく記入。先駆性・発展性 ⑥事業のアピールポイント企画事業の先駆性・公益性・妥当性の３点について、アピールしたいことを記入してください。どのような参加者を想定しているか。どの点で公益性が高いものであるか。受講者がこの講座を受けることでどうなるか。公益性事業目的に対して講師の人選・内容・構成・講師謝礼などが妥当であるか。妥当性開催時期 ⑦開催希望等平成年月予定 ※市民活動センター以外を希望する場合のみ、施設名と理由を記入。施設名 ※③講師の実績や業績等が分かる資料や、２回目以降の団体は過去の事業の資料を添付してください。 ※④講師謝礼予定額は謝礼の希望額を記入してください。市負担額は 30,000 円以内とします。また、講師は提案団体の会員でも構いませんが、その場合、講師謝礼は支払われません。