（様式４-１） 設備設置（平成26年度補正） 全２枚中の1枚目 工事申告書 申告日 平成 申請者 ： 手続代行者 ： 設置場所名称 ： 年 月 日 印 申請者印及び 手続代行者印 設置場所等に関する情報 【選択】建物区分 □ 新築 □ 既設 工事見積総額（税抜） 円 補助申告額 補助対象外額 円 円 【選択】今回申請する電力契約区分 □ 高圧 □ 低圧 （１）充電設備等設置工事費 □ ①充電設備等設置工事費 ア. 基礎工事 項目の記入例 コンクリート基礎 金属架台 アンカー 壁掛 イ. 本体搬入費 (1)合計 項目 □ □ □ □ □ 本体設置工 □ 基礎工 □ 電工 項目 □ 本体搬入費 - - - - ①合計 仕様（サイズ） 数量/人工 費用/単価 小計 - □ ②電気配線工事費 ア. 分電盤・受電盤 □ □ □ □ □ イ. 手元開閉器盤 □ □ □ □ □ ウ. 電源線（分岐線・アース線等） □ 注1) 対象部材費を合算して記入してくださ □ い。（小計と同額となります） □ □ □ 注2) 電源線･アース線等の設置に係る労務費 □ を合算して小計に記入してください。 □ □ エ. 工事用重機 オ. 引込用建柱費 カ. 前記ア～オの部材搬入費 □ ③高圧受変電設備設置工事費 ア. 高圧受変電設備 【選択】工事区分 □ 新設 □ 増設 イ. 高圧受変電設備の設置に係る 基礎工事費 ウ. 据付け費 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 項目 盤本体 ブレーカー1 ブレーカー2 ブレーカー3 電子ブレーカー 盤本体 ブレーカー1 ブレーカー2 ブレーカー3 ブレーカー4 電源線・アース線等 配管材 プルボックス ハンドホール 柱（架空配線に伴う） 電工 土工 防火区画・貫通工事 に伴う労務費 工事用重機1 工事用重機2 工事用重機3 引込柱 土工 搬入費 メーカー 項目 ｷｭｰﾋﾞｸﾙ 変圧器 外箱（変圧器用） PAS/UGS 高圧分岐装置 項目 基礎 項目 基礎工 据付・設置工 電工 メーカー 型式 - 小計 ②合計 数量/人工 費用/単価 小計 仕様 1 1 1 型式 仕様・容量 - - - - - - - - ③合計 費用/単価 小計 数量 1 1 1 1 1 基礎サイズ 人工 □ ④特別措置に基づく受電工事費 項目（電力契約） □ 高圧 □ 低圧 費用 - 費用 小計 単価 小計 ④合計 請求金額 小計 （様式４-１） 設備設置（平成26年度補正） 全２枚中の2枚目 工事申告書 申告日 平成 申請者 ： 手続代行者 ： 設置場所名称 ： 年 月 印 申請者印及び （２）案内板設置工事費 案内板の設置工事 【選択】入口の数 □ ァ.入口２ヶ所以下の施設への設置 □ ィ.入口３ヶ所以上の施設への設置 (2)合計 手続代行者印 □ □ □ □ □ □ □ □ 項目（設置場所区分） 案内板（入口） 案内板（誘導） 案内板（充電説明） 基礎 電気配線部材（タイマー） 本体設置工 基礎工 電工 - - 仕様 数量/人工 費用/単価 小計 色 ①合計 数量/人工 費用/単価 小計 （３）付帯設備設置工事費 (3)合計 □ ①駐車スペースのライン引き 項目 □ ライン引き材料 □ 土工 □ ②路面表示 【選択】待機スペースの申請 □ あり □ なし - - 表記内容 色 ②合計 仕様（サイズ） 数量/人工 費用/単価 小計 □ □ □ □ □ □ 項目（工法） フィルム（溶融式） フィルム（貼付） 塗装 文字 土工 塗装工 メーカー 型式 ③合計 仕様（サイズ） 数量/人工 費用/単価 小計 □ □ □ □ □ 項目 屋根本体1 屋根本体2 基礎 本体設置工 基礎工 メーカー 型式 ④合計 仕様（サイズ） 数量/人工 費用/単価 小計 □ □ □ □ 項目 小屋本体 基礎 本体設置工 基礎工 □ □ □ □ □ □ 項目 U型バリカー1（鋼製） U型バリカー2（鋼製） 車止め 基礎 設置工 基礎工 □ ③屋根 □ ④小屋 □ ⑤充電設備防護用部材 注）U型かつ鋼製のみ補助対象経費 - - ⑤合計 仕様（サイズ） 数量/人工 費用/単価 小計 □ ⑥電灯 項目 □ 電灯本体 □ 電材(ﾌﾞﾚｰｶｰ、ﾀｲﾏｰ等含む） □ 電工 メーカー 型式 - ⑥合計 数量/人工 費用/単価 小計 （４）その他設置に係る費用 (4)合計 □ ①雑材・消耗品費、養生費 項目 □ 雑材・消耗費・養生 - - - - ①合計 費用 項目 □ 図面作成費 □ レイアウト検討費 □ 電力会社立会・協議費 - - - - ②合計 費用 小計 項目 □ 安全誘導員費 - - 小計 項目 □ 発電機レンタル費 - 項目 重機 土工 産業廃棄物処理費 材料費 - - - - □ ②レイアウト検討・図面作成費 □ ③安全誘導員費 日数 人工数 ③合計 単価 日数 数量 ④合計 費用/単価 小計 日数 ⑤合計 数量/人工 費用/単価 小計 □ ④停電回避費 □ ⑤充電スペース造成費 【選択】申請場所 □ 高速道路 □ 道の駅 □ □ □ □ 容量 □ ⑥緒経費 項目 □ 諸経費 小計 - - ⑥合計 費用 小計 日
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