のりしろ 恵泉女学園大学 公開講座 受講申込シート 送 信 日 月 日 本シートご記入の上、FAXは3月17日（火）以降に送信してください。 ※郵便の場合は、3月17日（火）以降に届くよう投函してください。 ①お申し込みの講座番号・講座名をご記入ください 講座番号 講座名 講座番号 講座名 講座番号 講座名 講座1 のりしろ のりしろ 講座2 講座3 ②受講生の情報をご記入ください 受講生証番号 8048 （パンフレット郵送時の 宛名シールに印字してあります） ふりがな 男性 ・ 女性 氏名 生年月日 ご自宅 住所 西暦 年 月 日 本学学生は学籍番号 〒 電話番号 ー ー 携帯電話番号 ー ー FAX番号 ー ー 緊急の連絡に必要ですから電話番号、メールアドレスは必ずご記入ください。 （携帯） ＠ のりしろ のりしろ mail （PC） adress ＠ 連絡メモ欄 ③公開講座の情報をご覧いただいた媒体に○をつけてください 新聞等： 朝日 ・ 朝日 多摩版 Web： 大学公式サイト ・ アサヒデジタル ミニコミ誌： 定年時代 ・ もしもし新聞 ・ その他（ FAX番号 042-376-8426 ）
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