様式第１号（第４条関係） 記入例 設備工事の内容等 氏 工事従事者 氏 名 完成検査 実施者名 名 設備士免状番号 ○○○○ 第△△△△号 □□□□ 第 ××××号 供給管等内容積 100 火気の種類及び距離 腐食防止措置 設備士免状番号 圧 ㍑ 力 気密試験保持時間 8.5 kPa 種類 25 分 駐車場 距離 6 m 錆止め塗装等 転落、転倒防止措置 鎖 ・ ロ ー プ ・ そ の 他 （ ｱﾝｶｰﾎﾞﾙﾄに よ り 固 定 等 ） ４０℃以下対策 屋根 ・ 遮蔽板 ・ その他（ 調整器メーカー・型式 供 給 管 名 ○○○○ 気密試験 結 果 貯 蔵 設 備 氏 ○○株式会社 △△□□ 高圧部 材質 STPG370-15A Sch80 等 中圧部 材質 STPG370-15A Sch80 等 低圧部 材質 埋設管 気 装 有・無 安 化 全 装 置 置 ） PE、 SGP 等 ガス発生能力 １ マ イ コ ン メ ー タ ー (S) ２ ガス漏れ警報器 ３ ガス放出防止装置 ４ 対震自動ガス遮断機 露出管 SGP、 SUS304 kg/hr ５ ６ ※ 転 落 、転 倒 防 止 措 置 、４ ０ ℃ 以 下 対 策 、気 化 装 置 の 有 無 は 該 当 箇 所 に ○ を つ け ること。 備考 この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とする。
© Copyright 2024 ExpyDoc
