個人の被ばくによる線量の測定業務委託契約 一般競争入札参加資格審査申請書 平成 北海道公立大学法人札幌医科大学 理事長 （申 所 年 月 日 様 請 者） 在 地 商号又は名称 代表者職・氏名 印 連絡先(担当者･TEL） 平成２７年３月９日付け北海道公立大学法人札幌医科大学公告第５０号で公告のありました個人の被ば くによる線量の測定業務委託契約の入札に参加したいので、関係書類を添えて一般競争入札参加資格の申 請をします。 なお、この申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。 また、次のいずれかに該当したときは、入札参加資格の取消しをされても異議の申し立てをしません。 記 １ 北海道公立大学法人札幌医科大学契約事務取扱規則第３条に規定する者（未成年者、被保佐人又は被 補助人であって、契約締結のために必要な同意を得ている者は含まれない。）でないこと ２ 北海道公立大学法人札幌医科大学契約事務取扱規則第４条の規定により競争入札への参加を排除され ている者でないこと ３ 北海道又は札幌医科大学が行う指名競争入札に関する指名を停止されていないこと ４ 暴力団関係事業者等であることにより、北海道又は札幌医科大学が行う競争入札への参加を除外され ていないこと。 ５ 暴力団関係事業者等でないこと。 ６ その他入札参加業者としてふさわしくない行為のあった者でないこと 申請に必要な添付資料 資 料 名 内 容 １ 事業所の概要調査表 別記第１号様式 ２ 商業登記簿（原本）（法人） 提出時より３か月以内のもの（法務局の発行するもの） ３ 定 ４ 身分証明書（原本）（個人） 市区町村長が発行するもの ５ 営 業 証 明 書 （ 原 本 ） (個 人 ） 市区町村長が発行するもの 営業証明書が発行されない場合は、直近に賦課された 個人事業税の納税証明書を提出のこと。 営業証明書が発行された場合で、当該証明書に営業年 月が記載されていない場合は、直近に賦課された個人事 業税の納税証明書と営業証明書を併せて提出のこと。 ６ 道 税 等に 滞納がな いことの証 明（納税証明書） ●道に納税義務がある場合 道税事務所、総合振興局又は北海道東京事務所が発行 するもので、発行後３ヵ月以内のもの。 款 （法人） ●道に納税義務がない場合 ・事業税 本店所在の都府県が発行する事業税に滞納がないこと を証明するもので、発行後３ヵ月以内のもの。 ・消費税及び地方消費税 税務署が発行する「書式その３（未納税額のないこと 用）」で発行後 3 ヵ月以内のもの。 ７ 資 格 審査 の申請を する日の直 前２営業年度（当該２営業年度 が24月に満たない場合は、24ヵ 月分）の決算において、種類・ 規 模をほぼ同 じくする契約(官公 需適格組合にあっては、当該組 合の組合員が締結した契約を含 む 。） を 締 結 し 、 確 実 に 履 行 さ れている者であることを証する 書類。 ８ （提示書類） ・契約及び履行実績を確認できる資料 （契約書又は請書の写し） 資格要件の特例関係 (1)協同組合等の概要 別記第２号様式 (2)官公需適格組合証明書（写） 官公需適格組合となっている場合に提出すること。 ９ 代理申請する場合に提出して下さい。 委任状 第１号様式 所 在 地 商号又は名称 代表者職・氏名 事業所の概要調査表 事 項 １ 設 所 の 概 要 内 目 容 年 立 ２ 資 年 月 月 日 日 千円 本 ３ 従 ４ 業 金 名 業 員 数 大学病院又は６００床以上の病院での契約実績 契 約 先 病床数 契約内容(名称) 契約期間 契約金額 (千円) （１）この調査票は、平成２７年３月１日現在で記入すること。ただし、実績は除きます。 （２）従業員数は、全従業員を記入すること。 別記２号様式 協 同 組 合 等 の 概 要 所在地 名 称 代表者 構成員の名称 及び代表者氏名 所 在 地 （添付資料） 各構成員ごとに添付すること。 電話番号 印 主な業種 設 立年月日 資本金 千円 従業 員数 備考
© Copyright 2024 ExpyDoc
