犬登録・狂犬病予防注射メモ
住所
飼い主
西条市
フリガナ
氏名
電話番号
犬の所在地
同上・別（　）
犬の名前
生年月日（推定）
年　月　日
性別
おす　めす
毛色
体型
(体長)
小型　中型　大型
(20cm以下)　(21～49cm)　(50cm以上)
犬の種類
犬の特徴
毛の長さ
長い　短い
耳の形
立っている　垂れている
尾の長さ
長い　短い
尾の形
垂れ型　巻き型　立ち型
その他の特徴
登録番号
注射番号
受付日
月　日
※今回初めて登録を行う若い犬、または以前から飼っている
犬で、登録していない犬の場合は、このメモの太線の枠内
に必要事項を記入し、受付に提出してください。