【1】半日人間ドック（誕生月検診）で受診する 【2】個別健診（指定医療機関）で受診する 下記の指定医療機関に受診の申し込み（予約） をします。 半日人間ドック（誕生月検診）では多項目にわたる詳しい検査を受診できます。 オプション検査を加えることもできます。 ※ ご自分の誕生月以外の日程でも受診できます。 ※ 半日人間ドック （誕生月検診）を受けた年度は、市の集団健診及び個別健診は受けることはできません。 （ただし、乳がん・子宮頸がん検診は受診可。） 所在地 医療機関名 電話番号 【3】集団健診で受診する 【受診期間】 ●特定健診：6月∼平成28年2月 （朝倉診療所は３月まで） ●胃がん検診（70歳以上）：6月∼9月 ●子宮頸がん検診：通年 特定健診 胃がん 子宮頸がん （70歳以上） 各会場の予約締切日までに申し込みください。 ①住所・電話番号をもれなく記入。 ②受診者毎に氏名・性別・生年月日を記入し、受けたい項目に○を付け、希望日をご記入ください。 必ず第３希望までご記入ください。 ③後日、受診日を案内する決定通知が届きます。大切に保管してください。日程の変更・キャンセルは予約専用電話 にて早めにご連絡ください。 ⑴受診の申し込み（予約） をします ⑵健診日の決定通知、 問診票が自宅に届きます。 (健診の１週間前までに) ①電話での 申し込み ②予約票を郵送 または 健康課に持参 健診当日 受診票を持って 受診します。 結果は、 約1ヶ月で ご自宅に 届きます。 記入例 ※健診を受ける際の注意事項等は医療機関にお尋ねください。 結果は受診した医療機関にお尋ねください。 ※各健診を受診できる回数は、年度内１回です。 ② 郵送での申し込み方法 ※大腸がんの検査キットは問診票と一緒にお送りしますので、 健診当日お持ちください。 0946-22-8571 氏名 朝倉 太郎 （41歳） 電話の際に下記の①∼③をお伝え下さい。 ★予約専用電話 ☎22−0399 ①氏名・生年月日・年齢・住所・電話番号 ②受診する健（検）診名 ③希望日を第３希望まで 生年月日 大・昭・平 49年 4月25日 ※締切日近くになると、電話が混み合ってかかりにくいことがあります。 集団健診の日程（会場） と予約締切日 料 金 日程 後期高齢者保険の方 8,500円 国民健康保険の方（40∼74歳） 9,000円 ５ 月 上記以外の方最高で 11,000円 胃がん検診（胃透視） 肺がん検診（胸部X線検査） 料 金 安川コミュニティセンター 22日 金 馬田コミュニティセンター 23日 土 ピーポート甘木（レディースデイ） 24日 日 ピーポート甘木 土 ピーポート甘木 26 日 日 サンライズ杷木 27 日 月 ピーポート甘木 14 日 月 ピーポート甘木 15 日 火 女性センターあすみん 17 日 木 朝倉体育センター 28日 木 サンライズ杷木 29日 金 上秋月コミュニティセンター 18 日 金 ピーポート甘木 30日 土 女性センターあすみん 19 日 土 ピーポート甘木（レディースデイ） 14日 日 ピーポート甘木（レディースデイ） 23 日 金 ピーポート甘木（レディースデイ） 24 日 土 サンライズ杷木 25 日 日 ピーポート甘木 26 日 月 ピーポート甘木 27 日 火 朝倉体育センター 火 美奈宜の杜コミュニティセンター ペプシノーゲン+ピロリ菌抗体検査（胃ABC検診） 3,500円 19日 金 秋月コミュニティセンター ペプシノーゲン検査 3,000円 血管年齢検査 1,100円 前立腺がん検査（５０歳以上） 1,000円 眼底検査 1,000円 20日 土 松末小学校 24日 水 福田コミュニティセンター 25日 木 三奈木コミュニティセンター 26日 金 27日 土 高木コミュニティセンター 高木コミュニティセンター佐田分館 志波小学校 月 16日 ６ 月 オプション検査 立石コミュニティセンター 3,500円 5 18 日 水 胸部CT検査 4 金川コミュニティセンター 27日 ピーポート甘木 500円 金 朝倉体育センター 月 （４０歳以上で過去に市の検診で検査したことがない方） 17 日 火 15日 肝炎ウイルス検査 蜷城コミュニティセンター 26日 3,500円 （092）919-0808 木 ピーポート甘木 甲状腺ホルモン検査 あさひクリニック 16 日 月 3,500円 800円 4/17 （金） 必着 会場 25日 腫瘍マーカー検査 骨粗しょう症検査 結核 40∼ 74歳 20歳 以上 乳 乳 大腸 （視触診） (視触診 子宮 前立腺 肝炎 20∼ 69歳 20歳 以上 20歳 以上 50歳 以上 40歳 以上 ○ ○ 胃 第１ 希望日 ＋マンモ) 20歳 以上 40歳 以上 第2 希望日 第3 希望日 10 5/15 （金） 必着 住 所：朝倉市 電話番号（昼間の連絡先） カナ 氏名 9/25 （金） 必着 カナ （ 対象年齢を確認し、希望の検査項目に○をつけましょう 第３希望日までお書きください 女性のみ 男性のみ 過去未受診者 特定 健診 結核 40∼ 74歳 20歳 以上 胃 乳 乳 大腸 （視触診） (視触診 子宮 前立腺 肝炎 20歳 以上 20歳 以上 50歳 以上 40歳 以上 ＋マンモ) 20∼ 69歳 20歳 以上 40歳 以上 第１ 希望日 第2 希望日 第3 希望日 / / / / / / / / / □ 受診できる検診項目はすべて受診を希望します。 男・女 カナ （ 歳） □ 受診できる検診項目はすべて受診を希望します。 男・女 （ 歳） 生年月日 大・昭・平 年 月 日 ※生活保護受給世帯の方は、健診当日に生活保護受給証明 書を必ずお持ちください。 上記の のマークで切りとり下さい。 歳） 生年月日 大・昭・平 年 月 日 氏名 国保のみ 肝炎ウイルス検査は、 過去１度も市の検診で 受診したことがない方 が対象です。 男・女 生年月日 大・昭・平 年 月 日 氏名 ※健診会場の受付時間は8：30∼10：30ですが、混雑防止及 び待ち時間短縮のため30分毎に設定させていただき、健診 の問診票と一緒にお知らせします。 ご協力をお願いします。 胃がん検診について 70歳以上の方は個別健診となります。 （昭和19年４月１日以前に生まれた方） ⇒受診できる医療機関は⑤ページへ の り し ろ 朝倉市 集団健診予約票 6/11 （木） 必着 5/25 5/27 6/16 □ 受診できる検診項目はすべて受診を希望します。 集団健診予約票 予約締切 8/17 （月） 必着 ○ の り し ろ 検査項目 木 日程 の り し ろ ※オプション検査は検診当日に申し込んでください。 21日 予約締切 ９ 月 大腸がん検診（便潜血反応検査） 会場 ７ 月 血液検査 半日人間ドック 診察・身体測定・尿検査・血圧測定 腹部エコー検査 特定 健診 受診できる項目すべて希望する場合は こちらに□をして下さい。予約内容は 後日お送りする健診日の決定通知、 問診票にてご確認下さい。 （特定健診 + がん検診 + 独自項目） 心電図検査 住 所：朝倉市 電話番号（昼間の連絡先） ①電話での申し込み ※3 月 10 日（火）より受付開始 空腹時血糖・HbA1c・中性脂肪・ HDLコレステロール・LDLコレステロール・ 総コレステロール・AST(GOT)・ALT(GPT)・γ-GTP・ 尿酸・クレアチニン・eGFR・白血球・赤血球・血色素・ ヘマトクリット・CRP・クンケル・LDH・ALP 対象年齢を確認し、希望の検査項目に○をつけましょう 第３希望日までお書きください 女性のみ 男性のみ 過去未受診者 カナ アサクラ タロウ 男・女 富 冨 予約受付時間 8：30 ∼ 17：15（平日） 検査項目 国保のみ 甘木198-1 各会場によって、予約締切日が異なります。また、定員を超えた場合は、予約締切日前でも予約を第２・第３希望日へ 変更させていただくこともありますので、お早目にお申込みください。 【日 時】 毎週火・水・金曜日 （要予約） 【受付時間】 8時∼8時20分 【検診会場】 朝倉市直営診療所（健康センター） 【予約電話】 ☎52−1133 朝倉市 集団健診予約票 □ 受診できる検診項目はすべて受診を希望します。 ※ご記入の内容については健康課が適切に管理し、健診等に必要な範囲内で利用します。 6 の り し ろ 7
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