平成 28 年度採用分特別研究員－DC 申請書

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Application information
Application of Fellow-DC to be accepted in FY2016
平成 28 年度採用分
特別研究員－ＤＣ
申請書
Version #
第
⑦研究課題名
(申請書情報)
受付番号
①申請資格 Qualification ＤＣ
②審査領域
Screening Area
③分
科
Discipline
④細
目
Research field
Acceptance number
⑥専門分野 Area of
specialization
⑤分科･細目 Discipline/
版
○○○○○○学
xxx study
research field code
コード
Project title
○○大学
（申請機関コード： Institution code
）
1．申請者情報等 Applicant's information
（フリガナ）
登録名
⑧氏
名
Name
⑩国
籍
Registered name as fellow
Gender
（フリガナ）
戸籍名
ローマ字
表記
Registered name in local office
Name in Romaji (English)
Nationality
昭和
⑪生年月日
Date of birth
⑨性別
（西暦
平成
）年
月
日
生
（平成 28（西暦 2016）年 4 月 1 日現在
歳）
xx years old as of April 1, 2016
YYYY MM DD
Academic
background
昭和 YYYY MM
Graduated xx Univeresity xx department xx course
1.
（西暦
）年
月
大学
学部
学科卒
⑫学
歴
平成
Enrolled xx Univeresity xx graduate school xx major
（学部・修士）昭和 YYYY MM
2. （西暦
）年
月
大学大学院修士課程入学
(Bachelor and
平成
（
研究科
専攻）
master courses)
1.入学年月：平成（西暦
）年
月編・転・再入学 1. Enrolled in YYYY MM (transfer, re-entry)
2. Enrolled months if transferred: xx years
2. 編・転・再入学時の在学期間換算：
年
ヶ月
and xx months
Status of doctoral 3.大学院名：
3. Name of university
course
4.研究科名： 4. Name of graduate School
⑬博士の状況 5.研究科種別：5. Type of graduate school
6. Title of major
6.専攻名：
9. Total months of enrollment in the doctoral
7.課程種別： 7. Type of doctoral course
cource as of April 1, 2016: xx years and xx
8. Total months of leave of absence
8.休学期間合計：
年ヶ月
months
9.平成 28（西暦 2016）年 4 月 1 日時点における博士在学期間累計：
年ヶ月
⑭研究・職歴
等
Research and job
history, etc.
1.平成（西暦
）年
月
～平成（西暦
2. From YYYY MM to YYYY MM: job title, affiliation
⑫学歴、⑬博士の状況、⑭研究・職歴等別紙：有
⑮日本学生支援機構等
奨学金貸与の有無
）年
月
Supllemental sheet for item 12, 13, 14 : Provided / Not provided
⑯外国人留学生に対する
奨学金等受給の有無
Receiving Fellowship from JASSO: Yes/No
Receiving fellowship for international students: Yes/No
Registered name of the applicant
申請者登録名
－１－
ＤＣ
Special notes on
doctoral study
Check if applicable
有
⑰博士の特記（博士の特記事項）
(Special notes on doctoral study)
事項の有無
(フリガナ)
氏
名
Current academic
supervisor
( in furigana)
Name
研
⑱現在の
所属機関
研究指導者
部
番
号
e-Rad Researcher ID
Department
局
部局
種別
Type of
department
部局
種別
Type of
department
Contact information
(フリガナ）
氏
名
( in furigana)
Name
研
⑲採用後の
受入研究者
者
Job title
Affiliation
連絡先
Host researcher
during fellowship
tenure
究
職
名
究
職
名
者
番
号 e-Rad Researcher ID
所属機関
Affiliation
部
Department (The applicant's affiliated graduate school)
局
(申請者の所属研究科)
部局正式名
Job title
Contact information
Current mailing address 〒
⑳現住所
電話番号：
携帯電話番号：
FAX 番号：
e-mail：
〒Affiliation
Tel:
Mobile:
FAX number:
email:
㉑所属機関 Address, name of
( 所在地･機 institution, department
Tel:
(Extension)
関名･部局等電話番号：
FAX number:
FAX 番号：
名)
Preferred contact (to
whom) ㉒希望連絡先
(○○○○)
e-mail：
〒
（内線）
email:
電話番号： Tel:
FAX 番号： FAX number:
e-mail： email:
Mobile/extension:
携帯電話番号・内線：
Registered name of the applicant
申請者登録名
－２－
ＤＣ

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