（様式１） 平成 年 月 日 丸亀市長 梶 正治 様 所 在 地 法人等名称 代 表 者 名 参加申込書 このことについて、プロポーザルへの参加を申し込みます。 記 １ 業務名 丸亀市新地方公会計対応固定資産台帳整備及び公共施設等総合管理計画 策定支援等業務 ２ 提出書類（添付書類） ① 参加申込書（本紙） ② 会社概要（任意様式） ③ 登記簿謄本（写し） ④ 業務実績書（様式５） ⑤ 業務実施体制（様式６） ⑥ 誓約書（様式８） ⑦ 国税及び地方税に未納がないことを証する書類 【担当者連絡先】 法人等名称 担当部署 担 電 当 者（役職・氏名） 話 電子メール ㊞ （様式２） 平成 年 月 日 丸亀市長 梶 正治 様 所 在 地 法人等名称 代 表 者 名 参加辞退届 このことについて、プロポーザルへの参加を辞退します。 記 １ 業務名 丸亀市新地方公会計対応固定資産台帳整備及び公共施設等総合管理計画 策定支援等業務 【担当者連絡先】 法人等名称 担当部署 担 電 当 者（役職・氏名） 話 電子メール ㊞ （様式３） 平成 年 月 日 丸亀市長 梶 正治 様 所 在 地 法人等名称 代 表 者 名 ㊞ 質問に対する責任者名 電話番号 電子メール 質問書 このことについて、下記のとおり質問事項を提出します。 記 １ 業務名 丸亀市新地方公会計対応固定資産台帳整備及び公共施設等総合管理計画 策定支援等業務 ２ 質問事項 回答 （様式４） 平成 年 月 日 丸亀市長 梶 正治 様 所 在 地 法人等名称 代 表 者 名 企画提案書 このことについて、下記のとおり企画提案書等を提出します。 記 １ 業務名 丸亀市新地方公会計対応固定資産台帳整備及び公共施設等総合管理計画 策定支援等業務 ２ 提出資料（添付書類） ① 企画提案書表紙（本紙） ② 企画提案書（任意様式） ③ システムチェック表（様式７） ④ 公共施設調査様式案（任意様式） ⑤ 固定資産台帳レイアウト案（任意様式） ⑥ システム機能案（任意様式） ⑦ 公共施設等総合管理計画の構成イメージ案（任意様式） ⑧ 業務参考見積書（任意様式） 【担当者連絡先】 法人等名称 担当部署 担 電 当 者（役職・氏名） 話 電子メール ㊞ （様式５） 業務実績書 法人等名称 業 務 実 績 事業名（期間） 発注者 種 別 事業名（期間） 発注者 種別 事業名（期間） 発注者 種別 事業名（期間） 発注者 種別 事業名（期間） 発注者 種別 概 要 概 要 概 要 概 要 概 要 ※ 業務実績は、５件まで記載ください。 ※ 「種別」欄には、 「同種」又は「類似」の別を記入すること。 （様式６） 業務実施体制 法人等名称 ア 統括責任者 氏 名 年齢 経験年数 資格（業務に係るものに限る。写し要） 所属・役職 業 務 実 績 事業名（期間） 発注者 種別 事業名（期間） 発注者 種別 事業名（期間） 発注者 種別 事業名（期間） 発注者 種別 事業名（期間） 発注者 種別 概 要 概 要 概 要 概 要 概 要 ※ 業務実績は、５件まで記載ください。 ※ 「種別」欄には、 「同種」又は「類似」の別を記入すること。 イ 管理責任者（統括責任者の兼務可） 氏 名 年齢 経験年数 資格（業務に係るものに限る。写し要） 所属・役職 担 当 業 務 業 務 実 績 事業名（期間） 法人等名称 氏 名 所在地 年齢 経験年数 発注者 種別 代表者名 資格（業務に係るものに限る。写し要） 所属・役職 担 当 業 務 業 務 実 績 事業名（期間） 法人等名称 所在地 発注者 種別 代表者名 ※１「担当業務」欄には、仕様書Ⅰ－４の業務名を記入することとし、記入枠は適宜複写の 上、上記項目がすべて網羅される体制とすること。（兼務可） ※２「法人等名称」 「所在地」 「代表者名」は、協力企業に所属する場合のみ記入すること。 氏 名 年齢 経験年数 資格（業務に係るものに限る。写し要） 所属・役職 担 当 業 務 業 務 実 績 事業名（期間） 法人等名称 氏 名 所在地 年齢 経験年数 発注者 種別 代表者名 資格（業務に係るものに限る。写し要） 所属・役職 担 当 業 務 業 務 実 績 事業名（期間） 法人等名称 所在地 発注者 種別 代表者名 ※１「担当業務」欄には、仕様書Ⅰ－４の業務名を記入することとし、記入枠は適宜複写の 上、上記項目がすべて網羅される体制とすること。（兼務可） ※２「法人等名称」 「所在地」 「代表者名」は、協力企業に所属する場合のみ記入すること。 （様式７） システムチェック表 業務区分 台帳内容 機能要件 1 電子地図と電子台帳がリンクしたシステムであること。 2 台帳情報内での自動計算機能があること。 3 データの変更履歴が残せること。 1 条件を絞り込んでデータを抽出できること。 2 財産・土地・建物等、財産別に検索ができること。 1 CSV 又はエクセルのデータ出力が可能であること 2 台帳データ集計結果の表示、印刷、出力が可能であること。 3 台帳データの異動編集が可能であること。 1 ファイルを添付できること。画像、Word、Excel、PDF 等の ファイルを添付できること。 1 印刷帳票を Excel 形式で出力できること。 2 財産に関する調書の集計及び帳票出力できること。 3 固定資産台帳の償却明細が帳票出力できること。 4 施設調書のコスト・利用者情報等が帳票出力できること。 1 ＩＤ、パスワードで機能制限ができること。 2 簡単な操作で年度（データベース）の作成ができること。 1 新公会計制度（統一基準）に対応した資産分類ができること。 2 その他本市独自の財産区分を追加可能なこと。 3 連結対象会計の会計区分を管理できること。 確認事項 チェック欄 ○・×・△ △の理由 検索機能 データ入力 添付ファイル 機能 帳票出力機能 システム管理 機能 財産管理区分 ※ チェック欄には、要件を満たす場合は○、満たさない場合は×を記入すること。 なお、どちらか判断ができない場合は△を記入し、備考欄には理由を記載してください。 （様式８） 平成 誓 約 年 月 日 書 丸亀市長 梶 正治 様 所在地 法人等名称 代表者名 印 ○ 丸亀市新地方公会計対応固定資産台帳整備及び公共施設等総合管理計画策定支援等業務委 託の参加申込みにあたり、次の欠格条項のいずれにも該当しないことを誓約します。 なお、この誓約に反したことにより、当方がいかなる不利益を被っても異議はありません。 １．地方自治法施行令第 167 条の 4 の規定により、一般競争入札の参加資格を有しない者 ２．国、公社・公団及び丸亀市を含む地方公共団体において、指名停止期間中である者 ３．会社更生法に基づく更生手続開始の申立て、民事再生法に基づく再生手続開始の申立て又は破 産法に基づく破産手続開始の申立てがなされている者 ４．国税及び地方税を滞納している者 ５．代表一般役員(受注者の代表役員等(受注者が個人である場合にはその者を、受注者が法人であ る場合には代表権を有する役員(代表権を有すると認めるべき肩書を付した役員を含む。)をい う。)、一般役員等(法人の役員(執行役員を含む。)又はその支店若しくは営業所(常時工事の請負 契約を締結する事務所をいう。)を代表する者(代表役員等に含まれる場合を除く。)をいう。)又は 経営に事実上参加している者をいう。以下同じ。)が暴力団関係者(暴力団員による不当な行為の 防止等に関する法律第 2 条第 6 号に規定する暴力団員(以下「暴力団員」という。)又は暴力団員 以外の者で同条第 2 号に規定する暴力団(以下「暴力団」という。)と関係を持ちながら、その組 織の威力を背景として同条第 1 号に規定する暴力的不法行為等を行うもの若しくは暴力団に資金 等を供給すること等によりその組織の維持及び運営に協力し、若しくは関与するものをいう。以 下同じ。)である。 ６．代表一般役員等が、業務に関し、自社、自己若しくは第三者の不正な財産上の利益を図るため 又は第三者に債務の履行を強要し、若しくは損害を加えるため、暴力団又は暴力団関係者を利用 している。 ７．代表一般役員等が、暴力団又は暴力団関係者に対して、名目のいかんを問わず、金銭、物品そ の他の財産上の利益を与え、又は便宜を供与している。 ８．代表一般役員等が、暴力団又は暴力団関係者と社会的に非難されるべき関係を有している。 ９．契約等の相手方が５から８までのいずれかに該当する者であることを知りながら、当該者と下 請契約又は資材等の購入契約を締結する等当該者を利用している。 10．暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第 32 条第 1 項各号に掲げる者である。
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