【別紙１】屋外広告物安全点検報告書平成設置年月日者住所 (管理者) 氏名印 (法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の職・氏名) 屋外広告物条例第 16 条第 1 項のとおり、補修その他必要な管理を怠らないようにし、広告物等を良好な状態に保持します。許可番号種別（該当するもの一つに○）点検年月日平成年月日屋上広告物壁面広告物突出広告物（袖看板）自己敷地内建植え広告物野立て広告物設置日道標・案内図板等案内誘導広告物昭和・平成（年月日年経過）アーチ・アーケードを利用する広告物表示又は設置場所区点分検内容異常異常の内容処理１上部構造の全体の傾斜、ぐらつき有無済未礎２基礎のクラック、防水層の裂傷等の異常有無済未１鉄骨のさび発生、塗装の老朽化有無済未２鉄骨接続部（溶接部・プレート）の腐食、変形、隙間有無済未３鉄骨接続部（ボルト）のゆるみ、欠落有無済未１アンカーボルト・取付部プレートの腐食、変形有無済未２ベース周辺・コーキングの老朽化、溶接部の劣化有無済未３取付対象部（柱・壁・スラブ）取付部周辺の異常有無済未１広告板面・文字等のひどい汚れ、変色、さび有無済未２広告板面・文字等の破損、変形、ビス等の欠落有無済未３枠組み部材の破損、ねじれ有無済未１照明器具・ＬＥＤの取付部の破損、変形、さび、漏水有無済未２ネオン管・サポート類の破損有無済未有無済未支持部基取付部広告板・文字照明装置その他点検した事項（）特記事項点検者住所氏名資格名称印