様式第６１号
検査実施項目及び検査結果表
検
構
査
造 設 備 名
施設・設
備の表示
図面と
の照合
必要な面積・幅
高さ 等
結
実際に使用
可能な状態
であるか
果
適
否
適・否
適・否（
）
適・否
適・否（
）
適・否
適・否（
）
適・否
適・否（
）
適・否
適・否（
）
適・否
適・否（
）
適・否
適・否（
）
適・否
適・否（
）
適・否
適・否（
）
適・否
適・否（
）
適・否
適・否（
）
適・否
適・否（
）
適・否
適・否（
）
適・否
適・否（
）
注：検査結果欄については、
「施設・設備の表示」及び「図面との照合」は◯・×で、
「必要な面積・
幅・高さ等」は基準のある構造設備についての数値を、適否欄で否の場合は（ ）内または別紙
に理由を記載すること。

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