土地利用計画書

平成 28 年度市有地売払い一般競争入札
様式 2
土地利用計画書
（平成 28 年度
市有地売払い一般競争入札）
平成
年
宛先周南市長
競争入札の参加資格を受けたいので、次のとおり土地利用計画書を提出します。
1. 応募者の概要
名
称
代表者名
印
本社所在地
設立年月日
業務内容
資
本
金
従業員数
主要拠点
(市区町村)
電
F
話
A
X
2. 対象地に設置予定の事業所等の概要（構造・建築面積・延床面積・高さ等）
設置する事業所等の用途
配
置
予
定人
数
工事等建設着工予定年月
平成
年
月
工事等完成予定年月
平成
年
月
操業開始予定年月
平成
年
月
1
月
日
平成 28 年度市有地売払い一般競争入札
3.
様式 2
施設設置にかかる事業内容について
(1) 製造業務概要（製造・加工業の場合のみ）
原材料名
原材料
品名
稼働時間
設備能力
（1 日のうち）
製品
時
～
主要取引先
製品・原材料
の輸送方法
補足事項
(2) 公害防止対策
具
大
気
水
質
騒
音
振
動
悪
臭
体
的
な
■土地利用計画書作成者（問合せ先）
担当部署：
担当者氏名：
電話番号：
E - m a i l：
2
防
止
対
策
の
内
容
時

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