平成 28 年度 市有地売払い一般競争入札 様式 2 土地利用計画書 （平成 28 年度 市有地売払い一般競争入札） 平成 年 宛先 周南市長 競争入札の参加資格を受けたいので、次のとおり土地利用計画書を提出します。 1. 応募者の概要 名 称 代 表 者 名 印 本社所在地 設立年月日 業 務 内 容 資 本 金 従 業 員 数 主 要 拠点 (市区町村) 電 F 話 A X 2. 対象地に設置予定の事業所等の概要（構造・建築面積・延床面積・高さ等） 設置する事業所等の用途 配 置 予 定 人 数 工事等建設着工予定年月 平成 年 月 工事等完成予定年月 平成 年 月 操 業 開 始 予 定 年 月 平成 年 月 1 月 日 平成 28 年度 市有地売払い一般競争入札 3. 様式 2 施設設置にかかる事業内容について (1) 製造業務概要（製造・加工業の場合のみ） 原材料名 原材料 品名 稼働時間 設備能力 （1 日のうち） 製品 時 ～ 主要取引先 製品・原材料 の輸送方法 補足事項 (2) 公害防止対策 具 大 気 水 質 騒 音 振 動 悪 臭 体 的 な ■土地利用計画書作成者（問合せ先） 担 当 部 署： 担当者氏名： 電 話 番 号： E - m a i l： 2 防 止 対 策 の 内 容 時
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