（記入例） 第５号様式（第４条関係） 一 般 販 売 業 農業用品目販売業 特定品目販売業 毒物劇物 登録番号及び登録年月日 店 舗 及 の 所 び 在 名 地 称 ○豊○○○○ 第 ○○○ 号 登録更新申請書 平成○○年○○月○○日 東京都豊島区○○○ ○丁目○○番○○号 豊島○○ （登録票どおりに記載してください） 毒 物 劇 物 取 扱 責 任 者 東京都○○区○○ ○丁目○○番○○号 の 池袋 住 所 及 び 備 氏 名 一郎 （責任者の自宅住所、氏名を記載してください） 考 一 般 販 売 業 上記により、毒物劇物 農業用品目販売業 の登録の更新を申請します。 特定品目販売業 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 住 所 東京都豊島区○○ ○丁目○○番○○号 法人にあっては、主たる 事 務 所 の 氏 所 在 地 （登録票どおりに記載すること） 名 株式会社 豊島○○ 代表取締役 豊島 太郎 法人にあっては、名称 印 及び 代表者の 氏名 （法人の場合は、代表者印を押印してください） 電話番号 担当者名 豊島区 池袋保健所長 ０３（○○○○）○○○○ ○○ ○○ 殿 （注 意） １ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。 ２ 字は、墨、インク等を用い、楷書ではっきりと書くこと。 ３ 附則第３項に規定する内燃機関用メタノールのみを取り扱う特定品目販売業にあっては、その旨 を備考欄に記載すること。
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