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FAX 注文書
注文日
年
月
日
店舗名：株式会社中川ファーム（FAX043-228-8210 TEL043-228-2642）
下記のとおり、注文いたしますので、よろしくお願いします。
【ご依頼主】
お名前
ご住所
〒
－
FAX 番号
電話番号
メールアドレス
支払方法
□銀行振込
（千葉銀行東金支店普通 3991340 株式会社中川ファーム代表取締役中川光男）
□代金引換
備考
※各種手数料（振替手数料、代金引換手数料）は、お客様の負担となります。
【お届け先】※お届け先が上記と異なる場合ご記入ください
お名前
ご住所
〒
－
電話番号
太枠内にご記入ください
商品名
【１】
【２】
【３】
【４】
【５】
ロースハム、ボンレスハム、ベーコンブロック
ロースハム、ボンレスハム、ウインナー3 点
粗挽き( )、ガーリック( )、パセリ(
)、フランク( )
ロースハム、ベーコンブロック
ロースハム、ウインナー3 点
粗挽き( )、ガーリック( )、パセリ(
)、フランク( )
ボンレスハム、ウインナー3 点
粗挽き( )、ガーリック( )、パセリ(
)、フランク( )
関東・信越・
左記以外の
北陸・東北・
地域
東海(税込・
(税込・
送料込)
送料込)
5,500 円
5,900 円
5,500 円
5,900 円
4,500 円
4,900 円
4,500 円
4,900 円
3,900 円
4,300 円
合計
※ウインナーは 4 種類の中から 3 つお選び下さい。同一種類の選択も可能です。
[ 例 ] 粗挽き( 1 )、ガーリック( 1 )、パセリ( 1 )、フランク(
)
粗挽き( 2 )、ガーリック( 1 )、パセリ(
)、フランク(
)
・ご不明な点がございましたら、上記までご連絡ください。
・記載された個人情報は、本取引に関すること以外で第三者に提供・開示することはございません。
個数
金額
（税込）

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