（裏）
支給認定基準世帯員（受診者と同じ医療保険に加入する者）
世帯員氏名
受診者との続柄
世帯員氏名
受診者との続柄
世帯員氏名
受診者との続柄
世帯員氏名
受診者との続柄
世帯員氏名
受診者との続柄
世帯員氏名
受診者との続柄
世帯員氏名
受診者との続柄
世帯員氏名
受診者との続柄
世帯員氏名
受診者との続柄
支給認定基準世帯員（受診者と同じ医療保険に加入する者）については以下の図を参考にしてください。
（１）被用者保険
住民票上の世帯
被扶養者
被保険者
父
被扶養者
子（受診者）
母
支給認定基準世帯員
（２）被用者保険（複数人）
住民票上の世帯
被保険者
父の被扶養者
被保険者
父
子（受診者）
母
支給認定基準世帯員
（3）国民健康保険保険
住民票上の世帯
被保険者（世帯主）
被保険者
被保険者
被保険者
被保険者
祖父（祖母）
父
母
子（受診者）
兄弟
支給認定基準世帯員

特定医療費（指定難病）受給者証記載事項変更届

納税証明書 [PDFファイル／65KB]

（指定難病）等請求書（PDF：7KB）

納税証明書 [PDFファイル／65KB]

自主防災会 世帯員集計表（会長用）