表紙（自治会） 自主防災会 世帯員集計表（会長用） 世帯数 世帯員数 避難行動 要支援者数 班 安否 確認 済み 合計 安否 確認 済み 安否 確認 済み 避難世 避難 帯数 者数 安否 未確認 者数 被害状況等特記事項 内訳（班） 自主防災会 班 世帯名簿（班長用） 班長： 班集合場所： 世帯員数 うち避難行動要支援者 安否 確認 済み 安否 確認 済み 世帯主 合計 避難 人数 安否不明者名 けが・被害状況等 内訳（世帯） 自主防災会 世帯名簿 班集合場所： 世帯員氏名 ※避難行動 要支援者 ※避難支援を必要とする 年齢 性別 （○をお付 事由 けくださ い） 安否 確認 備考 世帯主 合計 ※ 表の太線内の避難行動要支援者及び避難支援を必要とする事由欄については、個人情報の観 点から記入を控えたいという方は、空欄として提出してください。 記載例 世帯員氏名 ※避難行動要 支援者（○を ※避難支援を必要とする事 年齢 性別 お付けくださ 由 い） 魚沼 太郎 75 男 ○ 高齢者（足が悪い） 魚沼 花子 70 女 ○ 高齢者 魚沼 一郎 50 男 魚沼 米子 48 女 魚沼 一太郎 25 男 ○ 障害者 魚沼 鯉江 23 女 魚沼 太一郎 3 男 ○ 幼児 安否 確認 備考
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